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李静王武涛赵玲李文娇东利宁

西医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,41(07):-.

DOI：10./cma.j.cn--

ORIGINALARTICLES

本研究探讨罗哌卡因在肋锁间隙（CCS）臂丛神经阻滞达到感觉运动分离的半数有效浓度（EC50），为此类手术用药提供临床证据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择行手掌骨折手术患者40例。

1.2　研究方法

患者入麻醉准备间后非手术侧上肢建立静脉通路，常规吸氧，持续监测心率、血压、SpO2。所有患者均去枕平卧，术侧上肢紧贴躯干，头略偏向对侧。皮肤消毒后铺无菌洞巾，使用索诺声M?turbo高频探头（6~13Mz）进行定位，无菌套包裹探头，选用PM?Echo50mm穿刺针进行穿刺，将超声探头置于锁骨中点下方与第二肋之间，失状面探头向外侧横向倾斜，向第二肋方向轻轻滑动探头，首先可以看到胸大肌、锁骨下肌两层肌肉，在锁骨下肌深面腋动脉外侧可以看到三束神经，平面内进针一点法注射将罗哌卡因边回抽无血边注射到外侧束、内侧束、后束三者之间的间隙内。依据Dxion和Macsey介绍的序贯法进行试验，以22ml为总量，第1例患者起始浓度为0.33%，相邻容量梯度变化为0.02%；给药30min后内测定患者感觉运动功能，感觉阻滞评分2级、运动阻滞评分2级以上，视为上一例患者有效，下一例患者药物浓度下降一级；若无效，下一例患者药物浓度上升一级；获得7个拐点研究结束。

采用针刺法测定感觉神经阻滞情况，助手采用25G针头碰触神经支配皮区评价阻滞情况（感觉阻滞分3级：0级，无变化；1级，痛觉减退；2级，痛觉消失），每隔10min分别记录正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经分布区域的痛觉阻滞情况，如阻滞后30min内针刺患者痛觉2级视为有效。采用手臂的肌力评价运动阻滞情况（0级，肌肉完全无收缩；1级，肌肉稍有收缩但无关节活动；2级，肌肉收缩可使关节关节活动，但不能抗引力；3级，可对抗引力但不能对抗阻力；4级，可对抗引力和轻微阻力；5级，可对抗阻力的肌肉收缩），阻滞后30min内针刺患者运动分级为2级以上视为有效达到运动感觉神经分离。所有操作均由同一位高年资麻醉医师完成，记录由麻醉助手完成。注药30min后痛觉评分2级、运动评分2级以上将患者推入手术间开始手术。12例患者在阻滞30min后痛觉评分仍在2级以下，给予芬太尼50~μg后痛觉评分在2级、运动评分在2级以上继续手术；6例患者在给予μg芬太尼后痛觉评分仍在2级以下则直接改为全身麻醉。

2结果

2.1　一般资料

本研究所有患者均完成试验，共40例，女18例，男22例，ASA分级Ⅰ级22例、Ⅱ级18例，年龄（52±9）岁，BMI（23.3±1.4）kg/m2。共22例（55%）患者阻滞成功，无一例患者发生气胸、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局部麻醉药中毒等。

2.2　罗哌卡因EC50、95%CI及超声引导下穿刺路径图

罗哌卡因EC50为0.23%，95%CI为0.21%~0.26%（图1）。

超声引导下CCS臂丛神经穿刺路径见图2。

2.3　高浓度罗哌卡因和低浓度罗哌卡因对感觉神经和运动神经起效时间比较

臂丛神经分支感觉阻滞方面，与高浓度罗哌卡因比较，低浓度罗哌卡因起效时间没有明显延长（图3）。

正中神经运动阻滞方面，最低浓度罗哌卡因起效时间较最高浓度罗哌卡因起效时间延长5min。其他臂丛神经分支阻滞方面，最高浓度罗哌卡因和最低浓度罗哌卡因起效时间上并没有很大差别。

3讨论

我们前期研究比较了CCS臂丛神经阻滞和锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞，观察到CCS臂丛神经阻滞效果优于锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞，阻滞起效时间明显优于锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞。DIXON序贯法是研究药物量效关系的经典方法，药物用量集中在ED50附近，采用较少样本量即可得到准确的ED50，样本量比分组减少30%~40%。我们的前期研究采用DIXON法观察到40例患者0.5%罗哌卡因用于CCS臂丛神经阻滞ED50为17.9ml（95%CI15.5~20.3ml），较喙突入路明显减少了罗哌卡因用量。

本次研究用DIXON法观察到罗哌卡因EC50为0.23%，此结果比目前报道的用于臂丛神经阻滞术后镇痛浓度0.20%略高，我们也观察到0.21%罗哌卡因阻滞失败，可能因为手术刺激引起的疼痛比术后疼痛更强烈一些。

在本研究中我们观察到逐渐降低罗哌卡因浓度并不影响神经感觉运动阻滞效果而是起效时间有延长；正中神经运动阻滞在最低浓度罗哌卡因和最高浓度罗哌卡因之间起效时间延长5min，其他臂丛神经分支在最高浓度罗哌卡因和最低浓度罗哌卡因起效时间上并没有很大差别，与一些研究结果相符；本研究中观察到臂丛神经分支感觉阻滞在高浓度罗哌卡因和低浓度罗哌卡因起效时间没有明显差异，可能原因是此次研究样本数量少。实验中EC50罗哌卡因可以产生运动感觉阻滞分离，不影响患者手部运动，为手外伤患者进行神经肌腱粘连松解、移位和功能重建提供更好的条件，观察到与王铁军等相同的试验结果，同时研究中发现没有发生迷走神经、膈神经阻滞，低浓度的罗哌卡因大大降低迷走神经和隔神经的损伤。

查阅文献，依据前期预实验结果，本研究选择从0.33%低浓度罗哌卡因22ml开始试验，小剂量低浓度罗哌卡因减少神经损伤的同时加快术后康复，符合加速康复外科理念。

锁骨上臂丛神经入路神经束接近胸膜，有刺穿胸膜引起气胸的可能，故在临床没有广泛开展用于连续镇痛，而CCS位置有肌肉可以固定导管用于连续镇痛，CCS位置不随手臂运动变化，有研究报道CCS处内侧入路进针更方便，外侧有喙突阻挡或者锁骨下窝太深不利于进针，方便用于术后连续镇痛的同时也方便护理，我们接下来将对臂丛神经CCS神经阻滞用于术后连续镇痛做进一步探讨。

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