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手术目的

恢复尺、桡骨的长度和弧度；

恢复上、下尺桡关节的正常解剖关系；

恢复桡骨的旋转轴线：坚固的内固定；

早期功能锻炼;

手术方式的选择

单纯桡骨骨折，包括Galeazzi骨折

掌侧Henry入路：此入路可以暴露桡骨全长。尤其适用于桡骨近端、远端1/3骨折。因为桡骨近端1/3骨间后神经在旋后肌内，前侧入路可以自起点处切断旋后肌行骨膜下剥离，用旋后肌保护骨间后神经。Henry入路的缺点是位置深在，解剖关系复杂，因此手术医生要有一定的经验。

背侧Thompson入路：此入路适合桡骨近、中段背侧显露。该入路需要切开旋后肌才能显露近段1/3桡骨，此时应特别注意保护骨间后神经，避免损伤。另外，在桡骨中段的手术过程中，要跨越拇短伸肌、拇长展肌隧道，不如Henry入路显露充分。

单纯尺骨骨折，包括Monteggia骨折

尺骨骨折入路相对单一，其背侧紧邻皮下，采取背侧入路。

尺桡骨双骨折

建议采取双切口，桡骨取前侧Henry入路，尺骨取常规背侧入路，这样可以保证皮桥的宽度，减少切口并发症。

体位与术前准备

臂丛麻醉或全麻；

患者平卧于手术台；

Thompson入路治疗单纯桡骨骨折，将患肢置于胸前托板上；

Henry入路治疗单纯桡骨骨折，或前臂双骨骨折，将患肢外展平放于手术台侧方的托板上；

①前臂置于胸前、旋前位、臂下垫枕

②患肢外展，前臂旋后，置于手术侧台上

单纯尺骨骨折，将患肢前臂置于胸前的支臂托上，前臂中立位。

切口体表投影

桡骨背侧Thompson入路：自肱骨外上髁至桡骨远端背侧的Lister结节连线，以骨折部位为中心，向两侧延伸切口，长度根据需要显露的桡骨范围决定。

▲示意图

桡骨掌侧Henry入路：自肘横纹水平，肱二头肌肌腱外侧至桡骨茎突连线，切口范围根据需要显露的桡骨范围而定。

▲示意图

尺骨入路：沿尺骨鹰嘴至尺骨茎突连线，以骨折部位为中心，长度根据需要显露的尺骨范围而定。

▲示意图

手术入路

桡骨背侧Thompson入路

切开皮肤、皮下组织，辨认指总伸肌和桡侧腕短伸肌之间的解剖间隙。这两块肌肉在近端与同一腱膜相连，而在远端由于拇长展肌和拇短伸肌从该间隙穿出，因此，在远端容易分辨该解剖间隙。

▲切开皮肤、皮下后，寻找指总伸肌和桡侧腕短伸肌的间隙

切开两肌之间的深筋膜，向两侧牵开，显露旋后肌及穿越该部位的桡神经深支，加以保护。注意切勿损伤旋后肌的肌支。

▲沿桡侧腕短伸肌及指总伸肌肌间隙分离

显露近端1/3桡骨:保持前臂极度旋后位，在旋后肌起点处纵行切断旋后肌(注意在切断旋后肌时勿损伤进入该肌的桡神经深支)，自骨膜下剥离旋后肌，显露桡骨近端1/3。

显露中段1/3桡骨：沿拇长展肌和拇短伸肌上下缘切开，并将其与深面的桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌分开，沿桡侧腕短伸肌的尺侧缘切至桡骨骨膜，显露桡骨。此时拇长展肌和拇短伸肌作为一个整体，可以向两端牵拉，充分显露桡骨。

显露远端1/3桡骨：在桡侧腕短伸肌和拇长伸肌腱之间切开，到达桡骨表面。

▲显露旋后肌、拇长展肌及桡神经深支

▲在桡骨前面切开旋后肌止点，将桡神经深支及拇长展肌、拇短伸肌牵向外侧可显示桡骨近端（注意勿伤及深面的桡神经深支及其分支）；

将桡侧腕短伸肌与拇长展肌向两侧牵开，可显露桡骨远端

桡骨掌侧Henry入路

切开皮肤、皮下组织，牵向两侧，显露肱桡肌和桡侧腕屈肌。

▲沿桡侧腕屈伸肌和肱桡肌肌间隙切开，显露深层的桡动脉及其分支

切开肱桡肌和桡侧腕屈肌之间的深筋膜，游离肱桡肌前缘。

将肱桡肌牵向后方，解剖桡神经浅支(肱桡肌的深面)，橡皮条牵开保护。

找出桡侧腕屈肌外缘桡动脉向外侧发出的所有分支(特别是桡侧返动脉)，结扎并切断，桡动脉向尺侧牵开保护；将桡神经浅支同肱桡肌一起牵向外侧。

▲结扎桡动脉桡侧的所有分支（特别是桡侧返动脉），将肱桡肌和桡神经浅支一起向外侧牵开，桡动脉和桡侧腕曲肌一起向内侧牵开，显露旋前方肌、拇长屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌、旋后肌在桡骨的附着点。

显露近端1/3桡骨：前臂极度旋后，在旋后肌起点处纵行切断旋后肌(注意在切断旋后肌时勿损伤进入该肌的桡神经深支)，自骨膜下剥离旋后肌。

显露中段1/3桡骨：将前臂旋前，显露出旋前圆肌的止点，在止点处切开旋前圆肌，并向内侧牵开；向远端采取同样的方法处理指浅屈肌起点。

▲示意图

显露远端1/3桡骨：将前臂处于中立位或者稍旋后，在拇长屈肌和旋前方肌的起点附着点处切断，并向内侧牵开。

▲示意图

尺骨入路

切开皮肤、皮下组织，辨认尺侧腕伸肌和腕屈肌。

切开两肌之间的深筋膜，向两侧游离，显露尺骨干。

▲示意图

骨折的复位和内固定

Monteggia骨折

首先复位尺骨骨折，尺骨形状较为规则，略向前弯曲，将所选的DCP或LCP钢板略微塑形即可获得与尺骨贴合的外形，用复位钳临时固定钢板和尺骨，检查桡骨头复位情况。

通常情况下尺骨复位后，桡骨头也随之复位。如果桡骨头未能随之复位，首先检查尺骨复位情况，该情况多数是因尺骨没有获得良好复位所造成。

▲示意图

桡骨头复位后应透视检查桡骨头的位置。经桡骨干、桡骨头画一直线，无论肘关节的位置如何，该线均应通过肱骨小头。应该在两个以上不同的角度透视，确定桡骨头已复位。

▲尺骨近端骨折合并桡骨头复位

A-B:术前正、侧位X线片，可见尺骨骨折位于尺骨近端；

C-D:采取钢板螺钉固定尺骨近端骨折，恢复尺骨长度后桡骨头自然复位，术后给予石膏保护

少数患者尺骨复位后桡骨头没能复位，此时，切开肘肌和尺侧腕伸肌间的筋膜，直视下复位桡骨头，有时是由于桡骨头脱位后，环状韧带卡压所造成，此时可先切断环状韧带，复位桡骨头后再行修复。

确定桡骨头复位后，最终固定尺骨骨折。

Galeazzi骨折

首先复位桡骨骨折。桡骨的形态不规则，要求解剖复位，以此恢复桡骨弓的正常弧度，恢复前臂正常的旋转功能。

近年来一些学者按照桡骨的解剖形态，设计了适合桡骨中段、近端骨折固定的解剖型锁定钢板，预置了桡骨弓对应的弧度。

钢板一般设计成两种，可分别置于桡骨外侧和桡骨掌侧。钢板的解剖外形可以作为模板辅助骨折复位，并减少了预弯钢板等手术步骤，节省了手术时间。

▲尺、桡骨解剖锁定型钢板，按尺、桡骨弓的形态预制成形

A：钢板与骨面贴服紧密；B：桡骨干外侧钢板；C：桡骨干掌侧钢板

通常情况下桡骨解剖复位后，下尺桡关节会自动复位，但应仔细检查下尺桡关节复位后的稳定性。

当出现下述征象时，提示下尺桡关节不稳定：

少数患者桡骨复位后，下尺桡关节不能复位，可能是尺侧腕伸肌腱、小指伸肌腱、指总伸肌腱卡压在下尺桡关节内。此时需另做一小切口，移除卡压的软组织，复位下尺桡关节。

桡骨骨折和下尺、桡关节均获得复位后，旋转前臂再次检查下尺、桡关节的稳定性，如果在任何角度出现下尺桡关节不稳定，应该采取以下措施：

1.如果在旋后位下尺桡关节是稳定的，则直接行石膏托固定4~6周即可；

.如果在旋后位下尺桡关节出现不稳定可应用1~枚mm克氏针横穿固定，6周后去除克氏针，开始前臂主动旋转活动。

如果合并尺骨茎突骨折，当骨折片足够大时可以切开复位，行钢丝张力带内固定。

前臂尺、桡骨双骨折

尺、桡骨折固定的顺序：

1.首先显露和固定粉碎不严重的骨折，以便正确地恢复前臂的长度，并以此作为参考帮助判断粉碎严重骨的长度。

.如果尺、桡骨粉碎程度相同或均为简单骨折，则通常先显露和复位桡骨。

首先复位骨折的临时固定：

1.在显露另一骨之前，建议不完全固定骨折。因为第一根骨如果没有获得解剖复位就完全固定，将导致第二根无法获得解剖复位。

.对于首先复位的长骨，可以应用钢板螺钉和持骨钳，进行临时固定。

关闭切口

常规逐层闭合切口，注意仔细缝合深筋膜。

用肌肉覆盖内置物，尽量减少对肌腱等软组织的刺激和磨损，放置引流。

术后处理

根据上、下尺桡关节稳定情况和骨折固定的牢固程度，指导术后功能锻炼。

如果骨折固定牢固且无关节损伤，术后可以尽早开始功能锻炼,~3周可以恢复简单的日常生活,1~16周可以完全恢复。

通常情况下前臂钢板可以不用取出，除非内固定物刺激软组织带来疼痛等症状时，才考虑取出钢板。

钢板固定至少在1-18个月后才能取出。

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