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文献导读

医院康复医学科

原文：ItoiE,ArceG,BainGI,etal.ShoulderStiffness:CurrentConceptsandConcerns[J].Arthroscopy.;32(7):‐.

“ShoulderStiffness:CurrentConceptsandConcerns”是Itoi等于年发表在《Arthroscopy》杂志上的一篇关于肩关节僵硬的理念和思考的综述。

背景

年国际关节镜、膝关节外科、骨科运动医学学会(InternationalSocietyofArthroscopy,KneeSurgeryandOrthopedicSportsMedicine,ISAKOS)成员在荷兰阿姆斯特丹召开学术会议，就肩关节僵硬的定义、分类和治疗达成了共识，并于年在关节镜杂志(Arthroscopy)上发表了这篇题为《肩关节僵硬：当前的理念与思考》的综述。

摘要

肩关节僵硬可由多种原因引起，如：上肢制动、创伤、外科手术干预等。根据有无明确的病因可将其分为两大类，第一类：将原因不明的肩关节僵硬统称为冻结肩（也叫原发性肩关节僵硬）。第二类：将继发于其他疾病产生的肩关节僵硬统称为继发性肩关节僵硬，病因是清楚的。冻结肩的病理生理学特征是“关节囊的纤维化和关节周围软组织的无菌性炎症”，但产生纤维化和炎症的原因尚不清楚。目前，在治疗方面以保守治疗为主，可通过口服药物、关节内注射、物理治疗来控制肩关节疼痛。对顽固性肩关节僵硬患者，可以选择麻醉下手法松动和关节镜下关节囊松解术，但是手法松动造成并发症的风险较大，因此更为推崇关节镜下关节囊松解术，同时松解术后还应继续康复训练以稳固疗效。

分类和流行病学

1.冻结肩：这个词是在年由Codman创造，用来描述“引起短旋转肌痉挛或关节囊粘连的情况”，现在冻结肩专指原发性或特发性肩关节僵硬。冻结肩在发生时，肩部没有受过任何外伤，没有肩部相关疾病，但也可能和一些诱发因素有关，具体的原因和机制仍不清楚。这些诱发因素包括：糖尿病、Dupuytren挛缩、甲状腺疾病（尤其是甲状腺功能减退）、心脏病（如心肌梗死）、神经系统疾病（如帕金森病、脑出血）等。85%的冻结肩患者会有相关诱发因素，其中37.5%的患者同时存在3种以上诱发因素。2.继发性肩关节僵硬：专用于描述有明确病因的肩关节僵硬，如外伤或手术后导致的肩关节僵硬。手术不仅仅是肩部手术，也可以是发生在乳腺癌手术后或心血管手术后，如心导管插入术、冠状动脉旁路移植术等。ISAKOS委员会将引起继发性关节僵硬的病因分为4类：关节内的病因、关节囊的病因、关节外的病因、神经系统方面的病因。（1）关节内：如软骨损伤、盂唇撕裂、游离体等。（2）关节囊：如关节囊损伤或制动后发生挛缩。（3）关节外：如肌紧张、异位骨化、皮肤烧伤后疤痕挛缩等。（4）神经系统：如继发于颈椎损伤或臂丛神经损伤。冻结肩的发病率占总人口的2%-5%，每人年影响3.38名女性和2.36名男性。在一项针对88名肩关节僵硬的巴西人的研究中，其中52.3%是女性，平均发病年龄为50.5岁，9.5%的患者有家族史。相对于女性，患冻结肩的男性需更长的恢复时间，且致残风险更大。冻结肩可以是双侧发病，尤其在糖尿病患者中，但同一肩关节很少发生2次冻结肩。

冻结肩的病因和组织学改变

糖尿病是冻结肩的一个非常重要的诱发因素，据报道，冻结肩的发生与患者年龄和糖尿病病程有显著相关性。糖尿病患者较正常人更容易发生冻结肩，并且诊断为冻结肩可能是糖尿病病情的一个预警信号。目前还没有明确的病理生理学相关研究报告，推测冻结肩可能与糖尿病造成的微血管和大血管病变有关。细胞因子可能参与了炎症和纤维化过程，有研究报道转化生长因子、肿瘤坏死因子和血小板衍生生长因子在冻结肩患者的关节囊和滑膜囊中的沉积增加。关节囊纤维化可能是由于转化生长因子与基质结合产生的持续刺激所致。另外，冻结肩可能与基质金属蛋白酶14的缺乏有关，基质金属蛋白酶14是激活蛋白水解酶明胶酶A的辅酶。已有许多研究发现Dupuytren挛缩和冻结肩之间的关联率高达52%，I型和III型胶原纤维可在冻结肩患者的关节囊中被找到，而波形蛋白(Dupuytren病中存在的一种细胞收缩蛋白)仅在冻结肩患者的前关节囊中存在，这可能支持了以下理论:冻结肩患者的挛缩仅累及前囊，而纤维增生则累及整个关节囊。此外，冻结肩可能与甲状旁腺功能减退有关，也可能是甲状旁腺功能减退症的一个表征，原发性甲状旁腺功能减退与冻结肩之间是否有共同的遗传或免疫基础仍有待讨论。冻结肩的组织学改变主要体现在3个方面：炎症、纤维化和软骨形成。在手术中可见与炎症有关的滑膜炎伴新生血管生成，与纤维化有关的关节囊增厚变硬。相比于肩袖损伤，冻结肩的细胞密度更高，关节囊等软组织更加僵硬。除了纤维化和炎症之外，软骨形成也可能在冻结肩的发病机制中起关键作用。细胞因子和生长因子的增加可能促进了炎症和纤维化过程。

继发性肩关节僵硬

1.创伤后肩关节僵硬：与冻结肩相比，创伤后肩关节僵硬患者往往有明确的肩关节外伤史和肩关节制动史。创伤后可能引起盂肱关节和肩胛胸椎活动受限，从而导致肩关节僵硬。创伤后肩关节僵硬的发病原因是动态复杂的，具体原因还没有达成共识。但大体可分为以下三大类:（1）第1类是关节外粘连或神经损伤，如血肿、大面积烧伤、颈椎损伤、臂丛损伤;（2）第2类是关节内结构损伤，如骨折、游离体、肌腱断裂;（3）第3类是关节囊损伤后发生挛缩或继发性纤维化。2.肩袖修复术后肩关节僵硬：肩袖手术最重要、最常见的并发症之一是术后肩关节僵硬，发生率4.9%~32.7%。原因目前仍不太清楚，可能与组织形态的撕裂、术后制动、盂肱部位粘连、关节囊挛缩有关。其中最可能的原因是手术破坏了软组织，导致关节周围软组织挛缩，运动平面和肌肉肌腱不对称。目前还没有能预防肩袖修复术后肩关节僵硬的有效方法。3.肩关节不稳修复术后肩关节僵硬：开放性和关节镜下肩关节不稳定修复手术都可能会限制关节的活动范围。相比初次手术，翻修手术对活动度的影响更大，开放性手术后肩关节僵硬的发生率更高，最可能的原因是较长时间的肢体固定影响了肩胛下肌和关节囊等结构。4.关节置换术后肩关节僵硬：在非限制性肩关节置换术中，很少发生明显的肩关节僵硬。法国的一个研究小组发现，只有0.9%的全肩关节置换术后患者存在肩关节僵硬的问题。其中最常见的肩关节僵硬病例与创伤后关节置换术有关，其次为感染，其中痤疮丙酸杆菌感染最为多见。5.肩关节僵硬的其他原因：神经系统疾病：如神经功能紊乱、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、脑或脊髓外伤；心脑血管疾病；外部创伤、压迫或炎症导致的下运动神经元损伤；肩关节外病变，如异位骨化、肌筋膜活动受限和肌紧张等。

解剖学和生物力学

主要体现在肩胛骨生物力学的改变和关节囊韧带复合体病理机制这两个方面。（1）肩胛骨生物力学的改变：关节囊的延展性受限影响了肩胛骨的活动，适应性的姿势偏离，关节囊周围肌肉运动激发模式的改变。

（2）关节囊-韧带复合体的病理机制：前上方关节囊和肩胛下肌的病理变化使内收位的外旋活动度减少。下方关节囊使外展、前举、内旋、外旋活动度减少。后上方关节囊较少累及，但可导致内收位及外展位内旋活动度降低。

肩关节僵硬的临床检查

1.病史：一般无明显诱因，也没有明显的解剖学及影像学异常，通常呈隐匿性发作。冻结肩的病程分为3个阶段：第一阶段（疼痛期）：主要以疼痛和逐渐增加的僵硬为特征，疼痛是这一时期的主要问题，持续2至9个月。疼痛通常在夜间开始，有时非常严重，甚至无法入睡。第二阶段（僵硬期）：疼痛逐渐减轻，肩膀有轻微不适，但僵硬逐渐加重，持续4到12个月。第三阶段（缓解期）：肩关节功能逐渐恢复，疼痛得到缓解，一般需要5到26个月，部分患者可能在12到18个月内完全恢复肩部功能。2.查体肩关节活动范围内旋、外旋、外展等全方位减小，主动和被动活动范围无明显变化，麻醉下的活动状态也无明显改变。当上举＜°、外旋＜10°、内旋低于L5水平认为是肩关节活动的全面受限。3.影像学检查在伴有整体运动丧失的僵硬期，MRI的典型表现为下方关节囊的增厚和缩短，无其他明显异常。在严重的运动功能丧失的冻结肩患者中，91%的患者在MRI或超声检查中显示肩袖完整，只有9%的患者显示部分厚度的袖带撕裂。

肩关节僵硬的治疗

1.非甾体类抗炎药：虽然非甾体类抗炎药是治疗肩关节僵硬最常见的干预手段之一，但有证据表明，单纯使用非甾体类抗炎药治疗冻结肩对其自然病程无明显作用。2.短期口服类固醇：有报道称，短期口服类固醇治疗冻结肩可能比安慰剂或不治疗有显著的短期效益，但效果维持时间小于6周。延长疗程和/或逐渐减量可能有益。3.关节内注射皮质类固醇：是治疗肩关节僵硬的常用方法之一。关节内类固醇注射可能对短期内冻结肩更有益，在16周以内多次注射有效，但没有证据支持超过6次注射或更高剂量注射有更好的效果。与肩峰下注射相比，关节内注射皮质类固醇在短期内可以更好地改善疼痛和被动活动范围，但在长期内不会产生更好的结果。4.关节囊扩张治疗：对改善关节活动度有一定作用，但没有证据表明关节囊扩张治疗优于其他的治疗方法，针对冻结肩（原发性肩关节僵硬）和继发性肩关节僵硬在疗效上无明显差异。5.物理治疗：是最常用的治疗方法之一，无痛范围内的手法锻炼可以增加肩关节活动范围、避免进一步粘连，但关于效果、强度和疗程仍有待讨论。6.手术治疗：麻醉下手法松解常用于其他保守治疗无效的肩周炎患者，对难治性肩关节僵硬有效，成本更低。操作可以在全身麻醉下进行，也可以在斜角肌间阻滞下进行。缺点是可能会产生严重的并发症，如骨折或神经血管病变。肩关节镜下关节囊松解术是治疗难治性肩关节僵硬的主要方法，能起到快速持久的作用，一般持续4-13年。7.术后仍需止痛和康复锻炼。

专家点评

姜从玉

副主任医师

肩关节僵硬属于临床中常见的一种症状诊断，而非单纯疾病诊断。接诊医师应该通过询问病史、体格检查和必要的辅助检查，排除有无肩袖损伤、关节积液、肌腱损伤、关节囊病变等。针对单纯的肩关节僵硬，即冻结肩，可以采取综合性措施来减轻疼痛及改善关节活动度；对于继发性肩关节僵硬，首先要查明病因，同时开展康复治疗，进而促进肩关节功能恢复，提高患者的生活质量。关于皮质类固醇关节腔注射，有研究表明短期内多次注射皮质类固醇可以控制炎症、减轻疼痛，有利于改善肩关节功能活动，但大量注射皮质类固醇则会增加肌腱局部脆性，因此要严格把控皮质类固醇注射的次数和剂量。

本次文献导读通过对循证医学综述即《肩关节僵硬：当前的理念和思考》的解读，让读者，尤其是青年康复医师能够获取年ISAKOS委员会就肩关节僵硬的定义、分类和治疗达成的共识，便于青年康复医师掌握肩关节僵硬的诊断及处理原则，促进青年康复医师的快速成长。

个人感想

文献阅读让我们及时了解康复医学的前沿动态，提高自身知识储备，加深对临床所见病种的认识。这篇文献让我对肩关节僵硬的定义、分类和治疗有了全新的认识。通过本次讨论会围绕肩关节僵硬主题与各位同行专家进行讨论学习，前辈医师们分享的临床诊疗经验又进一步加深了我对肩关节僵硬的认识。文献阅读、会议讨论、临床实践三者相结合，将会促使年轻康复医师不断学习、进步和提高临床诊疗水平。

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作者简介

ABOUTTHEAUTHOR

沈修姝医院康复医学基地住院医师，硕士研究生。毕业于复旦大学上海医学院康复医学与理疗学专业，师从杨红教授。研究方向：GMs评估与高危儿早期干预。

编辑：刘加鹏

版块负责人：季相通

审核：吴毅、陈婵、姜从玉

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