接上回┃QA:ACOG-妊娠期糖尿病(上)
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临床-要对妊娠期糖尿病患者进行胎儿评估吗?
问：妊娠期糖尿病患者需要进行胎儿评估吗？为什么？
答：妊娠前糖尿病患者需产前胎儿评估。由于妊娠前糖尿病患者胎死宫内发生率的增加与其血糖控制不佳有关，由此推论，血糖控制不佳的GDM患者同样存在这种风险。对血糖控制不佳的GDM患者，加强对其胎儿的评估也许是有益处的。另外，对于进行胰岛素或口服降糖药物治疗以及血糖不易控制者，也须进行胎儿监护[87]。
问：胎儿监护应从何时开始？
答：对于血糖控制不佳或者需要药物治疗、无其他并发症的GDM孕妇，在妊娠32周开始进行胎儿监护，若同时并发一些增加妊娠不良结局的高危因素，则需更早开始进行胎儿监护。
有资料表明，血糖控制良好的A1GDM孕妇妊娠40周死胎率并未增加。对这些孕妇，可能并不需要额外增加胎儿监护。与A2GDM相比，此类患者胎儿监护开始时间较晚。对于未接受过药物治疗而血糖控制满意的GDM患者是否需进行胎儿评估，目前尚没有一致意见。可根据当地医疗情况，决定产前胎儿评估的方法及检查的频率。胎儿高血糖可导致羊水过多，临床医生经常联合测量羊水量来评估胎儿状况。
临床-GDM如何制定分娩计划？
问：血糖控制良好的GDM孕妇终止妊娠时机在何时？
答：对血糖控制良好且无其他合并症的GDM孕妇，可期待至预产期[88,89]。多数情况下，通过医学干预血糖控制良好的孕妇，无需于妊娠39周前终止妊娠。在针对GDM孕妇进行的GINEXMAL研究中，随机将她们分为妊娠38周时引产与期待到41周两组[90]。虽然这个研究没有得到所期望的样本量，但两组间比较，剖宫产率无差异（12.6%与11.8%,p=0.81），其他妊娠结局也无差异，而在引产组中，新生儿高胆红素血症的发生率增高（10%与4.1%,p=0.03）。在一个使用胰岛素治疗GDM的随机研究中（纳入组内的GDM孕妇的胎儿生长发育符合孕周），在妊娠38周时随机分为1周内引产组与期待组，两组间比较，剖宫产率无差异[91]，但引产组里大于胎龄儿的比例较低。另外，在一项多时间序列队列研究中，对需用胰岛素治疗的GDM患者，于妊娠38-39周进行人工引产，与既往继续妊娠的同类患者进行比较[92]，两者在巨大儿发生率及剖宫产率上无显著差异，但肩难产率在继续妊娠至40周之后的患者中为10%，而在妊娠38-39周引产的患者中仅为1.4%。在后序进行的系统综述里也证实了这些结果[93]。最近的研究发现，在妊娠40周前引产组与期待组比较，剖宫产率有所降低[94]。一个决策分析显示，在妊娠38周或39周分娩的GDM组不增加剖宫产率，同时降低了总的围产儿死亡率[95]。尽管该研究具有说服力，但还没有被其它研究确认。因此，在饮食与运动可控制的GDM孕妇，即A1GDM孕妇，不应在妊娠39周前终止妊娠，除非有其他指征。对于此类GDM孕妇，可期待到妊娠/7周，期间需做适当的母婴监测。经过药物治疗血糖控制良好的GDM孕妇（A2GDM），须在/7-/7周终止妊娠。
问：对于血糖控制不良的GDM孕妇建议在多少周终止妊娠？
答：相比之下，对于血糖控制不良的GDM孕妇，专家意见支持早些终止妊娠[88,89]。但血糖水平的高低以及其与终止妊娠的关联性上缺乏证据，也无终止妊娠时机的指南[96]，因而，考虑终止妊娠时机需权衡早产风险与所面临的死胎风险，可在妊娠/7-/7周之间终止。妊娠/7-/7周间计划性晚期早产应限于住院治疗也不能改善血糖控制或胎儿监护异常的GDM孕妇。
问：GDM患者分娩前要评估胎儿体重吗？
答：由于巨大儿在GDM患者中更为常见，而在出生体重相同的情况下，肩难产也更容易发生在GDM患者的新生儿中[97-99]。因而，建议产科医生在妊娠晚期通过超声测量或产科检查对GDM患者进行胎儿发育情况的评估，以便在分娩前识别巨大儿。
问：对可疑巨大儿的GDM孕妇实施剖宫产术就能减少新生儿产伤吗？
答：目前尚缺乏足够的数据支持对可疑巨大儿的GDM孕妇实施剖宫产来降低产伤的发生率。虽然常使用超声来评估胎儿体重，但最新研究发现，超声诊断的LGA胎儿，在出生时只有22%是相符的[]。另外，诊断LGA胎儿的孕妇剖宫产可能性增加，这和新生儿体重没有直接关系。据估计，当估算胎儿体重超过4,g时，每进行例剖宫产可避免1例永久性臂丛神经损伤的发生；而估算胎儿体重超过4,g时，需进行例剖宫产[，]。基于已有的证据，尚不能完全确定GDM患者是否也和妊娠前糖尿病患者一样，在胎儿体重超过一定数值后，择期剖宫产会带来同样的益处。所以，应该建议GDM患者产前咨询，讨论其胎儿估算体重达到或超过4,g时进行择期剖宫产的风险与益处[]。
临床-产后如何筛查与咨询?
问：GDM患者产后还会有糖尿病或糖耐量异常可能吗？
答：尽管多数GDM患者的葡萄糖耐量异常会于产后消失，但在产后随诊中发现，约有1/3的GDM患者仍会被诊断为糖尿病或糖耐量异常；据估计，约15-70%的GDM患者在未来会发展为2型糖尿病[8，-]。另一个研究发现，有GDM病史的女性比没有GDM病史的女性发生2型糖尿病的风险增加7倍[]。因此，建议所有GDM患者在产后4-12周进行血糖检测，以尽早发现糖尿病、空腹血糖受损及糖耐量异常（impairedglucosetolerance,IGT）（图2）[19]。
图2.产后血糖筛查结果的管理
缩写：
FPG：空腹血浆葡萄糖水平检测
OGTT：口服葡萄糖耐量试验
IGT：糖耐量受损
备注：两种单位的换算公式为mg/dl÷18=mmol/L
问：GDM患者应于产后多少周进行糖尿病筛查？应选用哪种方法？
答：空腹血浆葡萄糖水平检测或75g葡萄糖-2小时OGTT试验均可用于产后检测。虽然空腹血糖易于测定，但其对其他糖耐量异常疾病的敏感性不够，而OGTT试验可以诊断出空腹血糖受损及糖耐量异常。因此，第五届国际妊娠期糖尿病大会建议，应于产后4-12周对GDM患者进行75g葡萄糖2小时OGTT试验()，这通常也包括空腹血糖检测。
问：有GDM病史但产后血糖筛查正常的妇女还需要随访吗？
答：所有GDM的妇女需要社区医生随访。对空腹血糖受损、糖耐量异常及糖尿病患者均应进行相应治疗。前两类患者应进行生活方式调整，必要时接受药物治疗以降低未来发展为糖尿病的风险。ADA、ACOG建议对有GDM病史且产后血糖筛查正常的妇女每1-3年重复一次糖尿病筛查[19]。
问：对有再次妊娠意愿的GDM病史女性有何建议？
答：对于有再次妊娠意愿的GDM患者，应在妊娠间歇期增加筛查次数，以期在妊娠前发现糖代谢异常，并在妊娠前进行血糖调控[]，应鼓励有GDM病史的女性主动向产科医生或医务人员提供相关病史及血糖检测需求。
总结
A级证据(基于优质的且一致性良好的科学证据)：
GDM患者一经诊断，均需接受饮食营养指导与运动咨询，并在必要时加用药物治疗以改善母儿结局。
有药物治疗指征时，首选治疗药物是胰岛素。
B级证据(基于有限的或一致性稍差的科学证据)：
所有孕妇都应接受基于实验室条件的血糖测定来筛查GDM。
对于拒绝接受胰岛素治疗或产科医生及医务人员认为不能安全管理胰岛素的使用或不能负担胰岛素治疗费用的GDM孕妇，二甲双胍不失为一种合理的选择。
大多数研究表明，格列本脲的药效不及胰岛素，故不推荐为药物治疗GDM的一线选择。
医疗保健人员在为GDM孕妇开具口服药物时，应告知孕妇安全用药数据的有限性。
C级证据(主要基于共识和专家观点)：
在没有明确证据证明1小时葡萄糖筛查试验的阈值应为7.5mmol/L（mg/dl）还是7.8mmol/L（mg/dl）时，产科医生以及产科保健人员可根据本地区GDM发病率，自选其一作为本机构GDM筛查的诊断阈值。
由于缺乏明确的对比试验数据，对于3小时OGTT试验的两套诊断标准（Carpenter和Coustan的血浆或血清葡萄糖水平诊断标准，或NDDG的血浆葡萄糖水平诊断标准），尚无法确定采用哪套更为合理。但为达到诊治的标准化，医疗机构可自选其一作为本机构统一的诊断标准。
当GDM患者开始营养治疗（饮食咨询）时，需对其血糖进行严密监测以保证血糖控制在满意的范围内。
在临床，推荐一日三餐外加2-3次加餐，以此分配碳水化合物的摄入量，并减少餐后血糖波动。
GDM孕妇，一周应至少运动5天，每天至少30分钟中等强度的有氧运动，或每周至少运动分钟。
仅饮食与运动即可控制的GDM孕妇（A1GDM）不应在妊娠39周前终止妊娠，除非有其他指征。对于此类GDM孕妇，可期待到妊娠/7周，期间需做适当的母婴监测。
对于药物控制满意的GDM（A2GDM）孕妇，建议在妊娠/7-/7周间终止妊娠。
建议所有GDM女性在产后4-12周进行OGTT试验，以确定是否患有空腹血糖受损、糖耐量异常或糖尿病。空腹血糖受损、IGT或糖尿病的妇女应进行干预或药物治疗。ADA、ACOG建议，每1-3年复查，即使OGTT正常，有GDM病史的妇女也应进行干预或药物治疗。ADA和ACOG建议有GDM病史、产后糖耐量筛查正常的妇女每隔1-3年进行一次检测。
当胎儿体重估计为4,g或以上时，GDM孕妇应接受有关择期剖宫产风险与获益的咨询。
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ACOG认为此文章与一些其他的资料对妇产科医生、医务保健者及非常有帮助，可以在
