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《CanadianJournalofAnesthesia》杂志隶属于加拿大麻醉医师协会，出版公司是施普林格?自然集团（SpringerNature），年的影响因子是3.。

年3月，该杂志刊登了来自加拿大安大略省多伦医院麻醉科的Chan等医生发表的关于不同方式腋窝臂丛神经阻滞的一项大规模随机双盲对照试验。

目的

臂丛神经阻滞是上肢手术中一种很好的麻醉选择。持久的疼痛缓解，低恶心和呕吐发生率，以及加快出院是门诊病人的一些临床优势。然而，不一致的阻滞成功率仍然是臂丛阻滞的主要局限性之一，可导致计划外全麻，增加材料成本，延长手术室时间。另一个限制是潜在的手术相关并发症，如神经损伤和意外的血管穿刺。这些缺点很大程度上归因于传统的神经定位技术，这些技术依赖于体表解剖标志、患者报告异感以及/或通过电神经刺激引起运动反应。

近年来，在斜角肌间区、锁骨上区、锁骨下区臂丛神经阻滞时，实时超声引导已被引入辅助神经定位。虽然超声已被报道对腋窝阻滞有用，但尚关于阻滞成功率和患者安全性结果的随机临床试验数据。本研究的主要目的是确定实时超声引导是否提高腋窝臂丛阻滞的成功率。

方法

经过机构研究伦理委员会的批准和书面知情同意，计划接受腋窝臂丛神经阻滞下选择性手部手术的患者参加了这项随机、双盲、对照研究。入选标准是：18-85岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，体重50-kg，身高cm及以上。排除标准为：任何臂丛麻醉禁忌症(如局部麻醉过敏、局部感染、凝血功能障碍)、上肢明显神经功能障碍、明显精神或认知障碍、药物滥用和长期阿片类药物使用史。所有阻滞操作均由麻醉医师或在直接监督下的住院医师实施。建立静脉通路并应用常规无创监测(无创血压、3导联心电图和脉搏血氧计)，必要时给予咪达唑仑1-2mgiv用于抗焦虑。上臂外展与躯干呈90度，用氯已定（洗必泰）对腋窝皮肤进行消毒，1%利多卡因对皮肤进行浸润后，选择一根2英寸长22G粗的短斜面绝缘穿刺针(Stimuplex,BraunMedical,Bethlehem,PA,USA)进行腋窝阻滞。

所有患者随机分为三组：1)神经刺激器组(NS)；2)超声引导组（US）；3）超声+神经刺激组(USNS)。随机序列被隐藏在密封的信封里。注射由21mL2%利多卡因（含1:20万肾上腺素）和21mL0.5%布比卡因（共42mL)组成的标准局麻药混合溶液。尺神经、正中神经和桡神经三个目标神经的每个周围注射总剂量的三分之一即14ml。

根据研究小组的分配进行阻滞操作。NS组患者接受神经刺激器(Stimuplex,BraunMedical,Bethlehem,PA,USA)引导下的腋窝阻滞，刺激频率为2Hz，脉冲宽度为μsec。使用0.5mA或更小的电流阈值在正中神经、尺神经和桡神经的分布中寻找手部远端运动反应。前臂旋前或拇指屈曲被认为是对正中神经刺激的可接受的远端运动反应，环指和小指屈曲是对尺神经刺激的可接受的远端运动反应，腕伸是对桡神经刺激的可接受的远端运动反应。然而，三头肌收缩也可以用于桡神经定位的近端运动反应。为了双盲的目的，一个假超声探头被应用于腋窝区域，并由助手持有。探头在待机模式下与超声设备连接。

US组的患者接受超声引导下的腋窝阻滞，超声探头选择5-12MHz的线阵探头（图1A）和菲利普HDI超声机。超声探头表面覆盖无菌的凝胶和透明敷料。在横断面上识别腋窝神经、腋窝血管和邻近的肌肉（二头肌、喙肱肌和三头肌）（图1B）。超声探头定位时将二头肌（动脉的上方）显示在屏幕的左侧、三头肌（动脉的下方）显示在屏幕的右侧（图1B）以方便随后的神经位置定位记录。每个神经的定位被记录在一个被分成8块的饼形图上（图1C）。穿刺针在超声探头的平面内进针，针尖的超声的引导下接触每一个目标神经，分别注射局部麻醉药产生一个围绕目标神经扩散的环形扩张（图1D）。

图1A：超声引导腋窝阻滞时，超声探头和穿刺针的位置摆放。

图1B：横断面显示正中神经（M）、尺神经（U）和桡神经（R)，穿刺针尖正接触到正中神经。

图1C：以腋动脉为中心划分为8个象限，用来记录正中神经、尺神经和桡神经所处的位置。

图1d：横断面超声图像显示局麻药围绕着尺神经呈环形扩散。

USNS组在用超声检查神经位置后，先在超声引导下将针尖定位于每个靶神经附近，然后再打开神经刺激器。根据需要进一步调整穿刺针位置，以保证在0.5mA及以下的电流强度产生远端的运动反应。同样，近端三头肌收缩被认为是可以接受的桡神经刺激。然后注射局麻药以产生环周扩散。

一名独立观察者记录阻滞操作的耗时，定义为从开始(NS组触诊腋窝动脉，US和USNS组应用超声探头)到局麻药注射结束的时间。双盲的评估者(阻滞期间不在场)每隔5分钟评估正中神经、尺神经和桡神经分布的感觉和运动麻醉的开始和进展，持续评估30分钟。对大鱼际隆起(正中神经支配)、小鱼际隆起(尺神经支配)和背侧第一蹼间隙(桡神经支配)进行感觉功能检测。使用23G针刺测试评估感觉功能，感觉功能分级：2=正常感觉，1=感觉减退或迟钝，0=没有感觉。拇屈（正中神经），小指屈、外展和内收（尺神经），伸腕和伸肘（桡神经）。运动功能分级：2=正常运动和力量，1=比正常水平低，0=没有运动。阻滞成功被定义为在注射完成后30min时所有三个目标神经没有感觉（感觉功能分级为0分）。30分钟后，根据主治麻醉师的判断，不充分的麻醉给予抢救阻滞或全身麻醉补充。

术后第2天和第7天进行电话随访，以监测并发症，如持续性感觉异常、腋窝有淤青和疼痛。任何持续的并发症每周随访一次，直到完全解决。

这项研究纳入了名患者，最终只有个完整的患者数据集可供分析(图2)。包括年龄、身高、体重、性别、体重指数、手术时间和术中静脉用药在内的患者特征在研究组之间没有差异(表1)。

US组和USNS组患者的阻滞成功率（82.8%和80.7%）高于NS组（62.9%）（P=0.01和0.03，表2）。阻滞操作完成30min后，US组和USNS组中每一个目标神经的阻滞成功率也高于NS组（表2）。组USNS和组NS中最小刺激电流的平均值分别是0.4±0.12mA和0.44±0.08mA。正中神经最常出现在7和8象限（58%），尺神经最常出现在1和2象限（87%），桡神经最常出现在3和4象限（70%）。三个组中桡神经的阻滞成功率低于正中神经和尺神经（表2）。

不需要补充任何麻醉的手术比例在US和USNS组中分别是95%和92%，而NS组中是85.5%（P=0.07和0.26）。阻滞操作耗时US组明显更短（9.3±4.0min），而NS组11.2±4.4min，USNS组12.4±4.8min（p=0.01）（表2）。主要并发症(如无意的血管内注射和持续性神经功能缺损)未发生。短暂阻滞后感觉异常(＜5天）US组和NS组各有13例，USNS组有9例。局部瘀斑NS组有8例、US组有2例，USNS组没有。NS、US和USNS组中局部腋窝疼痛或不适的分别有10、3和3例。

研究结果表明，与单独神经刺激相比，超声引导在有或没有神经刺激的情况下，在不增加阻滞操作时间的情况下提高了腋窝臂丛神经阻滞的成功率(以全部三条神经支配区域的针刺感觉作为阻滞成功的最终观察点，所有三个目标神经的完全感觉麻木的比例81-83%vs62%)。然而，更重要的结果是，在没有任何补充镇痛的情况下臂丛麻醉的总体成功率要高得多(US组最高为95%，USNS组为92%，NS组为86%)。