案例一：肥胖-巨大儿-肩难产

引导语：经产妇，34岁，G3P1A1。既往体健，孕期未做规范产前检查，自述血糖偏高，未行正规治疗。因足月妊娠，下腹痛5小时入院。查体：体形肥胖；BP:/90mmhg；心肺听诊正常；腹围cm,宫高39cm,宫口开全，头先露，S+1。产妇频繁用力。

一、分娩前评估与家属交流

产科医师：（分娩前评估）该患者34岁，未规范产检，血糖偏高，未正规诊治，体形肥胖，宫高39cm，腹围cm，宫高加腹围＞cm，巨大儿可能性大，产妇可能有的诊断有：GDM，巨大儿，足月妊娠。

与家属谈话内容（可能发生难产及肩难产、新生儿窒息、产伤、软产道裂伤、产后出血等并发症）

接产前准备（医师口诉，护士助产士操作）：给予患者开通静脉通道、吸氧、导尿排空膀胱，持续心电监护、持续胎心监护、拟行较大的会阴侧切、做好肩难产、新生儿窒息复苏、产后出血抢救准备。

二、发现肩难产后产道外处理

引导语：产妇入院后立即上产床准备接生，与孕妇谈话，9:00胎头娩出，随即胎颈回缩，劾部紧压会阴。

医师：胎头娩出后，胎儿前肩被坎顿在耻骨联合上，胎头回缩呈“乌龟征”，轻轻牵拉不能娩出，考虑发生肩难产。

立即呼救（HELP）

护士操作：呼救帮助，呼救有经验的产科医师、助产士、麻醉师、儿科医师到产房

医师1：XX，现在胎儿肩难产，请您不要慌张，积极配合我们操作，尽量安全娩出胎儿。

医师2：与患者家属沟通，目前发生了肩难产，已经采取相应的助产方法，但是新生儿有窒息、产伤、锁骨骨折、臂丛神经损伤风险，颅内出血、神经系统异常、甚至新生儿死亡风险；产妇有产后出血，产道裂伤，子宫破裂风险，必要时需要手术。签署知情同意书。

助产士：加大会阴侧切口，以增加阴道内操作空间

屈大腿法

护士操作：令产妇屈大腿、记录操作时间

口述屈大腿的方法及意义双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝：如此可减少骨盆倾斜度，腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节增宽；可能使嵌顿的前肩松动。

助产士：边说边操作，适当用力向下牵引胎头。

护士：30秒到。

引导语：屈大腿后牵拉抬头仍困难

耻骨上加压法

护士：目前胎心次/分

麻醉师：XX，不要紧张，我是麻醉医师，您有什么心慌、胸闷等不适及时告诉我。现在血压/80mmHg，心率98次/分，血氧99%。

医师：采用耻骨联合上加压法

医师操作：（在耻骨联合上压前肩），同时口诉方法：在产妇耻骨联合上触到胎儿前肩部位，并向后下加压，使胎儿双肩径缩小，同时助产者牵拉胎儿，两者相互配合，持续加压与牵引，需注意不能用暴力。

助产士操作：胎头牵引操作，适当用力向下牵引胎头，配合耻骨上加压法。

护士：30秒到。

三、产道外操作无效的进一步处理、产道内处理

引导语：耻骨联合上加压前，肩胎儿仍不能娩出

旋肩法（旋前肩法）

护士：目前胎心次/分。

麻醉师：XX，您有什么不舒服吗？目前胎心很好，不要太紧张。

医师：采用产道内操作帮助胎儿肩娩出，采用旋肩法。

助产士操作：口述旋肩法操作要点和机制：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩胛间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出。

也可将后肩旋转度（旋转后肩娩出时注意勿旋转胎头和胎颈，以免发生臂丛神经损伤）

助手：30秒到

引导语：旋肩法胎儿仍不能娩出

娩后肩法

护士：目前胎心次/分。

医师：采用娩后肩法。

助产士操作：口述娩后肩法操作要点和机制：助手者手顺骶骨伸入阴道，将食指、中指放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘窝和前臂屈曲，以洗脸方式娩出后上肢。

助手：30秒到

其他法：四肢着床法、断锁骨法、胎头复位转剖法等

四、产后的产后处理应注意

引导语:胎儿娩出后一分钟评9分，肌张力可，四肢活动良好，十分钟后胎盘胎膜娩出完整。

医师：予以缩宫素20IU入液体静滴，持续按摩子宫。XX，现在胎儿以娩出，放松，儿科医师会进一步检查新生儿状态。

护士：操作缩宫素20IU静滴。记录胎儿娩出时间、胎盘娩出时间。

儿科医师处理：新生儿为高危儿，予以仔细全面的查体，尤其注意检查新生儿锁骨有无骨折，测新生儿血糖、血氧、血气分析等

护士：母婴皮肤接触

麻醉医师：