中科获平安医院殊荣 http://www.pifubing999.org/

随着现代医学的不断进步，重症加强治疗病房（ICU）患者的镇痛镇静治疗策略及药物也有了很大发展，镇痛镇静治疗的理念不断更新。目前，对重症患者实施"以患者为中心，镇痛为基础的最小化镇静"的理念迅速普及，逐渐得到了业内的广泛认可[1]。

1　ICU镇痛治疗现状

疼痛是导致重症患者发生应激反应的主要因素之一，而重症患者常经历疼痛不适[2]。引起疼痛的原因可能包括：手术和创伤后伤口、接受有创操作、机械通气、长时间卧床制动以及护理操作（如翻身、吸痰、换药）等。如果疼痛不能得到有效控制，可能衍生出一系列生理反应，例如心动过速、心肌氧消耗增加、免疫功能抑制、凝血功能异常、机体分解代谢持续增强等，由此可能给重症患者带来痛苦并影响其疾病的演变。

Gélinas[3]在一项研究中描述了心脏手术后患者入住ICU过程中的疼痛感受，有77.4%的患者曾经历疼痛不适，翻身是导致疼痛最常见的诱因。一项关于多家ICU机械通气患者疼痛和镇静评估及管理现状调查（DOLOREA研究）结果显示，约33%的机械通气患者在静息期间伴有疼痛[4]。一项多中心前瞻性观察性队列研究显示，有77.9%的患者表示存在疼痛不适，但仅有14.7%的患者接受了有效治疗[5]。而年一项多中心全国性调查结果显示，疼痛评估率为75.77%，疼痛评分的使用率为45.8%[6]。上述结果表明，随着指南的发布及理念的普及，重症患者的镇痛治疗受到更大的重视，但未来仍需进一步规范和加强。

2　疼痛的监测与评估

关于ICU镇痛治疗，年《美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》[7]和年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[8]都明确推荐应常规监测及评估ICU患者是否存在疼痛。研究显示，有效的疼痛评估与降低镇痛药物用量、缩短ICU住院时间和机械通气时间具有相关性[4]。

通常认为，患者对疼痛的自我描述是诊断疼痛的"金标准"。因此，对于意识清醒且言语能力自主的患者，应允许其自己评价疼痛程度，常用的量表包括数字等级评定量表和语言等级评定量表。而对于意识清醒但言语能力受限的患者，可以由医护人员通过观察性评分进行评价，目前首选的评估量表包括疼痛行为量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）[7]。研究显示，CPOT评分大于2分时，预测心脏外科术后ICU成年患者疼痛的敏感度为86%，特异度为78%[9]。DOLOREA研究数据显示，BPS评分大于5分时，预测ICU成年患者疼痛的敏感度和特异度较好[4]。此外，对于颅脑创伤患者，可考虑使用非言语疼痛量表（NVPS）。在一项全球性的横断面调查研究中，来自47个国家1?份调查回执结果显示，疼痛量表评估的使用率为83%[10]。

需要指出的是，疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的主观感觉和情感体验[11]，目前临床所用的客观评估量表大多不能精确地量化患者的疼痛程度，因此临床上亟待一种客观的疼痛评价指标来改善临床疼痛评估难的现状。重症患者的生命体征可能因疼痛而改变，因此可能有助于患者疼痛的评估，但目前对于生命体征能否有效预测患者疼痛的证据尚不一致[12]。心率变异性（HRV）是指连续心搏间瞬时心率的微小涨落，是窦房结受自主神经作用的结果，能够定量评估心脏交感神经与迷走神经张力。Karri等[13]研究表明，HRV可以客观量化评估脊索损伤患者的慢性疼痛。Nagaraj等[14,15]的研究则表明，HRV可以用于客观评价重症患者的镇静深度，为ICU患者的镇痛镇静监测提供了一个新的思路和研究方向。

3　ICU镇痛治疗策略

疼痛的产生涉及多种复杂机制，充分处理疼痛的病因及诱因后，于疼痛传导的各个位点进行干预均可以在一定程度上达到镇痛效果，故越来越多的研究开始