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指南针┃QA：年ACOG号指南~肩难产(上)
临床考虑与建议
17
可以准确预测肩难产吗?
答
虽然有一些已知的肩难产的高危因素，但肩难产仍不能被准确预测与预防。临床工作人员需知晓肩难产的高危因素，以期早发现高风险分娩病例，同时需做好随时处理肩难产的准备。
18
胎儿体重能预测肩难产吗？
答
胎儿体重的增加、母体妊娠期糖尿病与肩难产的发生率增加相关[14,16-19]，但大多数的肩难产仍发生在非糖尿病孕妇且体重正常的胎儿中。在对一个医疗机构的例肩难产的研究发现，肩难产中有一半以上的新生儿体重低于克，80%的孕妇没有糖尿病[20]。另一个研究发现孕母糖尿病和巨大胎儿对肩难产的预测准确率只有55%[21]。
19
除了胎儿体重以外，还有哪些可能相关的因素？
答
有研究显示一些产科的危险因素，其中包括：孕产妇体重过大、孕期体重增加过多、阴道手术助产、缩宫素的使用、多胎产、硬膜外镇痛、急产或第二产程延长[1,22,23]，以上因素可以单独或联合出现。
20
有这么多危险因素的发现，肩难产的预测性还会差吗？
答
尽管发现了这么多危险因素，肩难产的预测性还是很差[22,24]。
21
使用超声探测胎儿腹部径线与双顶径的差值能作为肩难产的一个预测指标吗？
答
这个方法尚未被证实有临床上的意义[26-28]。现有的关于评估腹部径线与双顶径差值这一预测指标的研究很少，且受到多方面影响，如研究本身的回顾性性质、孕晚期测量胎儿腹部轮廓较困难、肩难产病例很少、研究结果不具备普遍性。
22
产程异常可以预测肩难产吗?
答
只有四项研究特别评估了在发生肩难产或新生儿产伤的病例中产程的进展方式。在3/4的研究中，作者认为，无论是急产还是产程延长，没有哪一个特殊的产程进展方式可以准确预测肩难产与新生儿损伤[29-31]。最大的一项研究，对例肩难产组与例对照组匹配进行研究发现，包括孕产妇糖尿病和巨大儿的患者，产程进展方式都不能预测肩难产的发生[29]。类似的一个52例肩难产的回顾性研究显示，肩难产组与对照组比较，宫口扩张延缓、第二产程平均时间在两组间无差异[30]。一个80例肩难产的病例对照研究发现，急产是肩难产中最为常见的产程异常，但急产率及产程延长率在病例组和对照组间并无差异。另一个肩难产的研究确实发现活跃期异常与肩难产的发生明显相关，但该研究只包括了36例患者[32]。相较而言，最近一个在美国进行的、超过,孕妇参加的大型多中心研究显示，无论初产妇还是经产妇，第二产程延长与肩难产的发生无明显相关[33]。
23
胎儿体重大并有第二产程延长的时候，肩难产的可能性是否增加？还可以做阴道助产手术吗？
答
尽管产程异常本身并不是肩难产的预测指标，但一些导致第二产程延长的独立危险因素(比如胎儿出生体重)、第二产程延长的干预方式(如中位骨盆手术助产)与肩难产的发生相关，特别是当这些因素共同出现的时候[19]。所以，在以上危险因素同时存在时，谨慎采用阴道助产是合理的，医护人员还需高度警惕肩难产的发生，充分告知产妇可能面临的风险，保持警惕并为可能发生的肩难产做好准备。
24
有肩难产史的产妇再发肩难产的可能性有多大？
答
既往肩难产分娩史会增加再发肩难产的风险，是肩难产的高危因素。尽管报道的再发肩难产率波动于1%到16.7%[16,25,34-36]，大多数的研究显示再发肩难产率至少在10%。实际的再发肩难产率并不清楚，因为当存在此类高风险复杂分娩史或婴儿损伤史时，医生和患者通常都不会选择阴道试产。
25
既往有肩难产史是剖宫产的指征吗？
答
在临产前需与孕妇认真讨论前次分娩事件。尽管没有可靠的指征来准确预测再发肩难产，但对于既往有肩难产史者，应仔细评估以下内容：胎儿体重和孕周、母体糖耐量试验、前次新生儿损害程度等，并需与孕妇讨论剖宫产的风险与潜在益处。由于大多数后续妊娠并不会出现再发肩难产，并不建议对于此类患者统一进行择期剖宫产。但在分娩前需认真制定分娩计划、考虑现有的临床信息、讨论未来妊娠计划并听取患者的意见。
26
为预防肩难产，可疑巨大儿或糖尿病患者，提前引产有益吗？
答
鉴于巨大儿与糖尿病会增加肩难产的风险，有专门的研究评估对有以上情况的孕妇进行引产以减少并发症的有效性。回顾性队列研究的结果，对足月妊娠可疑巨大儿实施引产对肩难产发生率的影响是不一致的。一些报道指出引产增加了剖宫产率、并没有降低肩难产和新生儿发病率[38-42]。而另一些研究显示，引产组没有增加甚至轻微降低了剖宫产的风险，但肩难产率上两组间无差异[43,44]。
还有两个随机临床研究对足月妊娠可疑巨大儿进行引产的效果进行了研究，在一个研究里，包括了妊娠38周、超声估计胎儿体重介于g和g、非糖尿病孕妇例，随机分为计划引产组与期待组[41]。两组间剖宫产率相近，引产组剖宫产率是19.4%，而期待组是21.6%。共有11例肩难产，5例发生在引产组，6例发生在期待组，所有病例都得到很好处理，且无臂丛神经损伤或其他产伤。另一个在欧洲进行的研究，共有例孕妇，妊娠37-38周，超声估计胎儿体重超过孕周体重的95th百分位数，随机分为3日内引产组和期待组[45]。在引产组里，肩难产的风险从4%降低到1%(RR，0.32；95%CI，0.12-0.85)，重要的是，两组中均没有臂丛神经损伤，剖宫产率相似，引产组剖宫产率是28%，期待组是32%(RR，0.89；95%CI，0.72-1.09)。一项包含了以上研究以及另外两项未发表的研究的Meta分析中，共有例有可疑巨大儿的孕妇(不同队列初产妇、经产妇、糖尿病、非糖尿病)[46]，与期待组相比较，对可疑巨大儿引产组肩难产风险降低(RR,0.60；95%CI，0.37-0.98)、骨折风险降低(RR，0.20；95%CI，0.05-0.79)，剖宫产风险没有变化(RR，0.91；95%CI，0.76-1.09)，手术助产的风险也无变化(RR，0.86；95%CI，0.65-1.13)，尽管臂丛神经损伤的发生率较小，但在两组间无差异(RR，0.21；95%CI，0.01-4.28)。
27
对糖尿病孕妇(包括胎儿发育正常或可疑大于胎龄儿)施行引产会增加肩难产吗？
答
在一个多时间序列队列研究中，将使用胰岛素治疗的糖尿病孕妇分为孕38-39周的引产组和期待组，巨大儿发生率以及剖宫产率在两组间无差异[30]，期待组里超过孕40周分娩者肩难产发生率是10%，而在孕38-39周引产组里肩难产率是1.4%。在另外一项前瞻性研究中，通过将例妊娠期糖尿病孕妇或妊娠前糖尿病孕妇与例对照组进行比较，对在孕37-38周使用超声估计胎儿体重并由此来决定分娩方式的有效性进行探讨[47]。对估计胎儿体重大于胎龄儿但少于g的孕妇进行引产，对胎儿估计体重超过g的孕妇，采取剖宫产。使用这样的临床处理方案前，肩难产发生率是2.8%，而使用此方案后肩难产发生率是1.5%(OR，1.9；95%CI，1.0-3.5)。剖宫产率在使用前为21.7%，使用后为25.1%(P0.04)。
28
超声波估计胎儿体重准吗？通过胎儿体重估算决定分娩模式能降低肩难产发生率吗？
答
超声估重超过g且通过择期剖宫产分娩的胎儿中，将近一半(47%)的胎儿出生体重不足g。尽管研究样本量不足，但通过超声估重决定分娩方式的临床处理方案仍无法消除产伤的风险(对照组与研究组比较：臂丛神经损伤为2比1，骨折为10比6)[48]。
29
糖尿病孕产妇，除血糖控制外，超声估计胎儿体重作为确定分娩时机的办法可行吗？
答
这只是一个辅助指征。由于这些研究为非随机设计的对照研究，使用了多种干预方式、且样本量不足，这些问题严重限制了此研究结论的有效性。另外，一个系统性回顾研究显示，为预防肩难产，对妊娠期糖尿病或可疑巨大儿实施引产尚没有足够的证据支持[48]。
30
美国ACOG对可疑巨大儿引产是怎么建议的？
答
ACOG推荐：如无临床指征，反对在孕39周前终止妊娠[49,50]。对于大于胎龄儿孕妇引产是否优于期待治疗以及在多少孕周引产目前仍不清楚[51]。现有研究做出的荟萃分析存在争议，所纳入的研究并不确定在孕39周后进行引产是否减少肩难产，还需进一步的研究。在新的研究结果出现前，美国ACOG不提倡仅因为可疑巨大儿而进行引产[52]。
31
为预防肩难产并发症，对可疑巨大儿择期剖宫产有益吗？
答
大多数阴道分娩的巨大儿并没有发生肩难产，同样，如果对所有可疑巨大儿都行剖宫产的话，剖宫产率的增加并未带来成比例的肩难产率的减少[53-55]。两个研究报告对超声评估的巨大儿(g及以上)实施预防性剖宫产的有效性进行分析，评价也考虑到了超声估重的敏感性与特异性。分析说明，每预防1例永久性损伤，需要进行例剖宫产，为预防1例永久损伤需额外花费万美元[56,57]。
32
为预防肩难产，合并糖尿病的孕妇择期剖宫产合理吗？
答
为避免1例永久性损害所需要进行的剖宫产例数以及花费比上述情况要少，但仍需实施例剖宫产，额外花费,美元，因而是不合理的。
33
何种情况下实施肩难产预防性剖宫产是合理的？
答
由于缺乏设计良好、执行到位的随机临床研究，在没有合并糖尿病的孕妇中，对体重小于5g的可疑巨大儿进行预防性剖宫产的办法是不经济的。对非糖尿病孕妇估计胎儿体重超过5g和糖尿病孕妇估计胎儿体重超过g的巨大儿者应考虑择期剖宫产。
34
臂丛神经损伤是发生了肩难产的证据吗？
答
出现了臂丛神经损伤并不能证明发生了肩难产。在过去的几十年，多项研究指出，不是所有的臂丛神经损伤都与肩难产有关，臂丛神经损伤的发生是多因素的[3,58,59]。一些严重臂丛神经损伤的病例并没有发生肩难产或任何明确高危因素[60]。另外，略超过50%的臂丛神经损伤与并不复杂的阴道分娩相关[58]。当胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，或头先露胎儿经困难剖宫产分娩，臂丛神经损伤也会发生在胎儿的后肩。
35
产科医生应如何处理肩难产？
答
尽管不同临床情况下肩难产的处理方式不同，但一些系统的临床管理途径可用于应对各种肩难产。无论采用何种手法及处理方法，母亲与婴儿的并发症还是不可预测，也可能在所难免。通常在初步牵引未成功娩出胎儿肩部时即可做出肩难产的诊断。在肩难产事件发生时，有效沟通非常重要，需记录肩难产诊断的时间和完成分娩的时间，要求额外的护士、产科医师、以及麻醉医生的支援。在应急准备、采取手法解除肩难产时，不要让产妇用力，应让产妇采取有利于医务人员实施手法操作的体位，助产者在牵引胎头时须轴向牵引。
36
什么是轴向牵引？
答
是指产妇位于水平截石位，施加在胎儿脊柱颈胸段的牵引力矢量方向在25-45度。
37
为什么不能单独使用侧向牵引？
答
在没有产科处理肩难产辅助手法时，作用在胎头胎颈的侧向牵引力不可单独使用。在4个仅使用侧向牵引力的病例中，发生臂丛神经损伤3例，锁骨骨折1例[61]。
38
哪个手法最好？
答
至今仍没有一个随机对照研究比较肩难产的各种处理手法。但有一点是确定的，即无论哪种手法均有发生臂丛神经损伤的可能，因为所有的手法都可以增加臂丛神经的拉伸程度[3]。
39
怀疑有肩难产后，首选什么手法？
答
当怀疑有肩难产发生时，应首先选择McRoberts这一简单、易行、有效手法。McRoberts法是：两个助手分别帮助产妇极度屈曲大腿并压向腹部，这样可使耻骨联合向头侧旋转，且可使腰骶部拉直，从而解除嵌顿的肩部[62,63]。
40
次选耻骨联合上加压法吗？怎么做？
答
是。助手在耻骨联合上方用手掌或拳头直接加压在胎儿前肩，使其下降(进入耻骨联合下方)，侧向用力(从胎背压向胎儿面部或躯干方向)以使胎儿前肩旋转，向下加压同时侧向用力以解除前肩嵌顿。不同的是，应避免宫底加压，宫底加压不仅会加重肩难产，还可能引起子宫破裂[64]。
41
如果McRoberts法与耻骨联合上加压法失败，再考虑什么方法？
答
可考虑使用娩出后肩法。近来有证据表明娩出后肩法在处理肩难产上有很高成功率[11,31]。在计算机模型中，娩出后肩法所需要的力量最小，对臂丛神经的拉伸程度最低[65]。
42
上述这三种手法的成功率是多少？
答
在4分钟内，这三种手法能解除95%的肩难产[61]。
43
还有几种处理肩难产的旋转手法是什么？
答
其他几种报道过的旋转手法可娩出肩膀。它们可以替代后肩娩出法或后肩娩出法失败后使用。Rubin法，是指助产者将一只手进入阴道放置在胎儿前肩的后部，向前朝向胎儿面部旋转。Woods法，是将手放置在胎儿后肩的前方，即后肩的锁骨前方，向后旋转胎儿直到胎儿前肩进入母体耻骨联合后方。还有一种可利用的方法是后肩腋窝悬吊牵引法，即采用12或14号软导尿管放置在后肩腋窝下，用中等力量牵引悬吊的尿管帮助后肩娩出[66]。如果产妇没有麻醉的话，Gaskin法，即四肢着床法也是有效的方法，这种方法是将产妇转成手膝位，轻柔向下牵引后肩(朝向母体骶骨的肩部)或向上牵引前肩。如果这些方法未成功的话，可重复操作。一个包括例肩难产的研究在校正肩难产持续时间后发现，(肩难产持续时间常可反映肩难产的严重程度)，操作者所采用的手法与新生儿损伤无相关性。作者认为医护人员在处理肩难产时应使用更容易成功的手法[68]。
44
肩难产处理中应该包括会阴切开吗？
答
在过去，处理肩难产时提倡常规行会阴切开术，但缺乏证据支持[69]。是否行会阴切开术，应根据临床具体情况而定，一般应限于实施手法操作时需增加入口的情况。肩难产是骨性肩部嵌顿在耻骨联合上，而会阴切开术切开的只是阴道、会阴的软组织，并不能解除嵌顿的肩部，但无论是进行旋转手法还是娩出后肩法，会阴软组织切开后可能提供更大的空间以利于各种操作手法的实施[10,70]。
45
灾难性肩难产怎么办？
答
使用常规方法无法处理严重的肩难产，可能需要采用一些损伤更大的方法。Zavanelli法可用于缓解灾难性肩难产(将胎头回纳入阴道后，胎儿再由剖宫产娩出)[71]，但此方法会明显增加胎儿并发症率及其死亡率及产妇的并发症率[72]。经腹部急救法也是一种解决方法，即先切开耻骨联合与子宫，手法解除胎儿前肩嵌顿后，胎儿经阴道分娩[73]。断锁骨法(将锁骨向外拉)可减小胎儿双肩峰间径，但可能实施困难，且可造成锁骨周围组织损害。
46
肩难产后，需要记录哪些事项？
答
推荐同步记录肩难产的处理过程，应记录事实、临床表现、肩难产的观察所见与处理程序。从临床角度来看，这些记录能够帮助医生充分准确地将分娩情况告知产妇及后续医疗保健人员，并有利于为产妇未来风险提供咨询和建议。推荐使用检查表或标准化记录表格，以确保记录分娩时的关键信息。参看提供的更多信息链接。
47
肩难产的模拟训练有哪些作用?
答
由于肩难产是一个高危/低频率事件，产科模拟训练是一个有效的准备方法。研究发现模拟训练可改善沟通、促进各种手法的熟练使用、保证全面的事件记录[75-81]。
48
有证据说明肩难产模拟训练有效吗？
答
有证据显示，在那些将肩难产模拟训练、团队培训作为临床常规的医疗机构中，肩难产时暂时臂丛神经损伤的发生有所减少。在对分娩室所有人员进行强制性肩难产模拟训练后，基于证据的肩难产处理频次增加、新生儿臂丛神经损伤率减低[82,83]。如果在模拟训练后能针对每一步骤给予理论指导及反馈，进行重复训练与总结报告，肩难产时发生臂丛神经损伤的风险明显降低，发生率在模拟训练前是10.1%，在模拟训练中降到4.0%，在训练后降到2.6%(P=0.03)[84]。另一个研究发现，通过引入肩难产的培训，模拟训练以及标准肩难产处理常规，优先使用“不介入法”(包括避免产妇用力、不牵引胎头、在采用其他任何手法前先立即斜向旋转)，显著降低了肩难产发生时臂丛神经损伤的风险(RR，0.28；95%CI，0.12-0.66)[85]。因为可能降低肩难产中臂丛神经损伤，推荐模拟训练和肩难产处理常规以改善团队沟通与各种肩难产处理手法的使用。
总结
A级证据(基于反复论证过，具有一致性的科学证据得出的)：
1
缺
B级证据(基于有限的或不一致的科学证据得出的)：
1
虽然有一些已知的肩难产的高危因素，肩难产仍不能被准确预测与预防。医护人员需了解肩难产的高危因素，以期早发现高风险分娩病例，并做好随时处理肩难产的准备。
2
对非糖尿病孕妇估计胎儿体重超过5g和糖尿病孕妇估计胎儿体重超过g的巨大儿者，应考虑择期剖宫产。
3
当怀疑有肩难产发生时，应首先选择McRoberts这一简单、合理和有效的手法
4
应同步记录肩难产的处理过程，包括肩难产中出现的重要情况、临床表现、处理方法及后续结果。
5
因为可能降低肩难产中臂丛神经损伤的发生率，推荐模拟训练和肩难产处理常规以改善团队沟通与各种肩难产处理手法的使用。
C级证据(基于共识以及专家意见)：
1
如果McRoberts法与耻骨联合上加压法失败，可考虑使用后肩娩出法。
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