本文作者为中国医学科学院中国协和医科大学麻醉科朱波*黄宇光叶铁虎，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
摘要
综述目的：小儿区域麻醉因具有良好的有效性和安全性，已获得广泛应用。而且，小儿区域麻醉的有效性和安全性获得世界各地大量研究数据的有力支持。
综述方法：对近期与小儿区域麻醉及常用超声引导神经阻滞技术相关的文献进行检索与回顾，总结小儿区域麻醉的应用进展。
最新进展：超声引导神经定位技术极大地推动了小儿区域麻醉的发展。外周神经阻滞因其不良反应相对较少，在小儿区域麻醉中的应用比例逐渐增高，并在儿童癌性和非癌性疼痛治疗中发挥越来越重要的作用。
总结：随着新型麻醉辅助用药和超声定位技术的发展，小儿区域麻醉在围术期逐渐发挥出越来越重要的作用和优势。
引言
小儿区域麻醉具有良好的有效性和安全性，故其在全世界范围内获得广泛应用。而且，小儿区域麻醉的有效性和安全性获得世界各地大量研究数据的有力支持。目前可用于成人的神经阻滞方法均适用于儿童，但小儿尚处于生长发育阶段，其生理功能和机体组织结构有别于成人，而且在不同年龄发展阶段儿童的生理功能和机体组织结构也会有所区别。随着新型局部麻醉药进入市场，操作的安全性获得增加；随着新型麻醉辅助用药和超声定位技术的发展，阻滞效果获得提高，局部麻醉药不良反应的发生率获得降低；得益于成人神经阻滞技术的发展和完善，小儿区域麻醉在围术期逐渐发挥出越来越重要的作用和优势[1,2]。本文对近期与小儿区域麻醉及常用超声引导（USG）神经阻滞技术相关的文献进行检索与回顾，总结小儿区域麻醉的应用进展。
小儿区域麻醉的发展概述
事实上，小儿区域麻醉的发展经历了漫长艰难的过程。神经血管解剖存在变异，故传统根据解剖定位实施区域麻醉的失败率较高。小儿在清醒状态下常不能配合穿刺，而在基础麻醉状态下又不能表述异感，故其必须在镇静或全身麻醉状态下接受区域麻醉。最初，很多人认为小儿全身麻醉复合区域麻醉可能会使麻醉相关风险增加，因此在早期，小儿区域麻醉被视为过度医疗、无实际用途、仅对少数患者有用、为大多数批判者反对的技术。直到上世纪90年代，几篇重要文献的发表成为小儿区域麻醉发展的里程碑。年，Krane等[3]与世界各地的50位小儿麻醉医师发表的文章表明，镇静状态下接受区域麻醉是安全、可靠和符合伦理学要求的，其较之清醒、哭闹、激动的状态更为安全。B?senberg等[4]在文章中指出，不应将小儿视为成人的缩影，在实施区域麻醉时应考虑调整相应参数。其后，关于小儿接受区域麻醉的报告逐渐增多，作为全身麻醉的辅助或补充，区域麻醉不仅可减少术中用药、加快患儿术后苏醒，还可提供可靠的术后镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应，并且区域麻醉在慢性疼痛和癌痛治疗与康复中亦发挥重要作用，其临床意义已无需争议[5]。
在区域麻醉发展过程中，神经刺激器定位方法的应用起到了承前启后的作用。由于小儿外周神经分布较为表浅，B?senberg等[6]采用“体表神经绘图”法在穿刺前通过神经刺激器对体表进行刺激，进而诱发肌肉收缩，标记神经分布走向，最终选择穿刺点。此方法的优点在于，可在镇静或全身麻醉下实施，舒适度较高，指标客观、明确。但是，与传统方法比较，神经刺激器定位仍无法避免神经和血管损伤。
超声技术的引入给小儿区域麻醉的发展带来了重大变革。基于儿童的临床研究显示，与以神经刺激为基础的传统定位方法相比，超声引导具有很多优点，包括可提高穿刺的准确性和成功率，最大限度避免神经和血管损伤，提高阻滞效果，减少操作次数，缩短起效时间，延长阻滞时间，减少局麻药用量，并可实时监视引导穿刺针的进针方向和深度，观察神经结构和局部麻醉药液的扩散，避免刺激神经和诱发肌肉收缩引起的不适，患儿及家长满意度高，目前USG已成为小儿神经阻滞定位的主流（见表1）[7]。
常用的超声引导下区域麻醉方法
中枢神经阻滞
既往，骶管阻滞是小儿区域麻醉中最常用、简便和安全的方法。脊髓圆锥和硬膜囊在椎管内终止的位置会随年龄变化，故骶管阻滞可能损伤脊髓，特别是对于幼小的儿童。新生儿和婴儿的骶骨由软骨和柔软的骨组织构成，故骶管阻滞时可能伤及他们的骶骨甚至直肠。传统硬膜外麻醉（包括骶管阻滞）采用负压定位技术，故麻醉时很难确定导管置入的最佳位置。小婴儿脊柱骨化不完全，这为超声探测椎管结构提供了透声窗，进而可引导硬膜外腔的穿刺和置管。随着年龄增长，骨化不断加强，脊髓增多以及硬膜外腔的深度增加，超声影像的价值逐渐降低。超声引导下可实时监测穿刺针及导管的置入过程，直接观察到神经轴索结构、硬膜外腔距皮肤的深度及局部麻醉药在硬膜外腔的扩散，并可通过注入生理盐水观察导管在硬脊膜的位移，以推断导管位置，这使穿刺针直接损伤脊髓或因局部麻醉药过量引起脊髓意外损伤的风险降低。
Tsui等[8,9]对6岁以下接受骶管阻滞的小儿进行研究，向硬膜外腔注射药物时，应用彩色多普勒方法可观察到药物所形成的湍流信号，并可依此与鞘内注射药物相鉴别。Raghunathan等[10]报告，应用超声方法监测骶管注射药物的阳性敏感率高于Swoosh听诊法（分别为96.3%和57.5%）。尽管如此，Kuo等[11]对美国年后10年间60余万例接受骨科手术的患儿进行回顾性研究，结果显示，近年来，下肢手术患儿接受骶管阻滞的比例明显降低，而外周神经阻滞所占比例增加了3倍。总体而言，外周神经阻滞并发症的发生率低于中枢神经阻滞。因此，在适当情况下，应尽可能地选择外周神经阻滞。
外周神经阻滞
臂丛神经阻滞：臂丛神经源于脊髓腹侧核，通常发自C4~T1或T2椎间孔，这些神经根组成臂神经丛，臂神经丛穿过横突沟，进入前、中斜角肌间隙，在此处分出3个神经干。传统臂丛神经阻滞为基于体表结构进行盲探，这可引起多种并发症。超声技术的引入解决了传统神经阻滞的盲探性，在超声引导下可安全地对不能配合的小儿进行神经阻滞。年，LaGrange等[12]首先报告，采用多普勒超声行经锁骨上臂丛神经阻滞时，在超声下可辨别锁骨上动静脉，这避免了穿刺过程中动静脉的损伤，穿刺成功率达98%。Amiri等[13]报告，超声引导下臂丛神经阻滞用于6岁以下小儿上肢手术是安全有效的。Ponde等[14-16]纳入接受上肢和下肢手术的2岁以下患儿，比较了超声和神经刺激器引导下臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞的效果，结果表明前者的阻滞成功率高于后者。
①锁骨上入路臂丛阻滞：臂丛位于前中斜角肌之间，行锁骨上入路臂丛阻滞时，应使患儿头部略偏向对侧，垫头圈，肩下略垫起。右侧阻滞时，右力手的麻醉医师应站于患儿头部，超声机放在患儿右侧。可使用10MHz以上线阵探头，将探头置于锁骨上方且与锁骨平行（冠状斜切面），曲棍球棒探头因接触面更小更为适宜。可以观察到锁骨下动脉走行于第一肋上方，肋骨下方为胸膜和肺。臂丛夹在前中斜角肌之间，位于动脉外侧且较为表浅。最好采用“平面内”穿刺法全程监视穿刺针走行，并保证胸膜始终在视野范围内。注药前应给予试验剂量，确认针尖位置，之后注入局部麻醉药0.2~0.5mL/kg。
②锁骨下入路臂丛阻滞：行锁骨下入路臂丛阻滞时，气胸风险较高，即使采用喙突下进针方法仍存在气胸发生的可能，因此该阻滞技术的应用较少。该阻滞技术的主要优点是，增加了腋神经和肌皮神经阻滞的成功率。行锁骨下入路臂丛阻滞时，患儿通常采取平卧双臂自然下垂体位，这与成人上肢外展、肩关节外旋的体位不同。麻醉医师应站于患儿头侧，超声机放置于患儿患侧。以矢状位将线阵探头放置于喙突下方，然后在锁骨下方缓慢向内外侧移动，识别胸肌和锁骨下动静脉，在找到臂丛前应先确认胸膜位置，并在穿刺过程中应始终保持胸膜在视野范围内。沿锁骨移动探头找到神经干、血管和胸膜的最佳视野，然后采用“平面外”穿刺法从正对探头中点的位置进针。在婴儿中，上述解剖结构位置距离很近，故超声定位针尖时进针亦存在一定困难，操作者应确认找到针尖位置后再进针。对于婴儿，局部麻醉药用量十分有限，故可使用生理盐水行试验性注射。如果发现试验药物到达既定位置并包绕动脉，则可继续注入局部麻醉药共0.5mL/kg。关于多点注射对臂丛神经各分支分别进行阻滞，锁骨下入路臂丛阻滞时不一定需要且很难进行。
③腋路臂丛神经阻滞：行腋路臂丛神经阻滞时，应使患儿上臂外展80°~90°，肘关节屈曲。线阵探头与上臂横向交叉置于腋窝顶。首先找到腋动静脉，然后找到4条神经（正中神经、肌皮神经、桡神经和尺神经）。正中神经位于腋动脉外侧，尺神经接近中间且更为表浅，桡神经往往位于动脉后方，肌皮神经在正中神经附近，越往远端，神经由椭圆形变为三角形。可采用“平面外”或“平面内”方法，通常由深至浅首先阻滞桡神经，随后阻滞尺神经、正中神经和肌皮神经，以免局部麻醉药注射导致压迫作用，进而对表浅神经位置产生影响；由于神经鞘内的分隔影响局麻药扩散，故通常需要采用多点阻滞方法。
下肢神经阻滞：下肢手术通常需要使用多种神经阻滞方法，但小儿局部麻醉药总的可用剂量是有限的，使用超声可提高阻滞成功率，减少局麻药用量，因而可在局部麻醉药最大剂量范围内行多处下肢神经阻滞。
①坐骨神经阻滞：坐骨神经源于L4至S3的骶丛，穿过骨盆，在臀大肌下缘处转至表浅位置，然后在大腿后方下降至下肢，主要支配大腿后侧的感觉，甚至是膝以下除正中部位以外的全部皮肤。对于从臀肌到腘窝坐骨神经走行路径上的任意一点，均可进行阻滞。对于小儿，常用的方法为臀下坐骨神经阻滞和腘窝部侧路坐骨神经阻滞。与成人不同，儿童坐骨神经比较表浅，故使用高频线阵探头相对容易成像。Oberndorfer等[17]纳入46例8岁以下接受下肢手术的患儿，比较了超声引导和神经刺激器引导坐骨神经和股神经阻滞的效果，结果表明，超声引导下局部麻醉药用量减少，感觉神经阻滞延长，穿刺成功率更高，并且通过超声实时监测调整穿刺针方向，可同时阻滞股后皮神经，这可最佳预防止血带疼痛。
②腰丛阻滞：腰丛由前四根腰椎神经组成，通常还接受T12神经的分支并发出一支到骶丛。腰丛在腰大肌内走行。与成人相比，腰丛阻滞在儿童中应用较少。由于药物注入椎管内或可损伤肾脏和输尿管，故该方法的使用受到限制。对于成人，由于其腰丛位置较深，难以使用超声成像。儿童因为体重小，腰丛位置表浅，故可使用高频线阵探头；儿童年龄越小，腰丛成像的成功率越高。患儿取侧卧位，髋部屈曲，操作者面对患儿背部，超声机置于患儿对面。于骶骨上方旁正中位置进行纵向扫描，向头侧移动探头找到横突，到达L4/5椎间隙后90°旋转探头，在横轴平面由中线至外侧依次可观察到棘突、竖脊肌和腰方肌，深部椎体后外侧为腰大肌。腰丛距皮肤深度通常3cm，所以可采用“平面外”方法进针，之后再将探头旋转，以纵向观察针尖的确切位置，与腰丛神经的关系，以及局部麻醉药扩散情况。对于年龄较大的儿童，宜使用穿透力较强的5~8MHz凸阵探头，并使用“平面内”穿刺方法始终观察针尖走行。对于腰丛阻滞的超声引导，由于其较为复杂，故应由神经阻滞和超声使用经验均丰富的医师执行。
③股神经阻滞：股神经阻滞可被单独施行，也可作为“三合一阻滞”的一部分。在靠近腹股沟韧带处横向放置探头，然后找到股动脉和股静脉，股神经位于血管外侧、髂筋膜下方、髂腰肌表面。单次注药和连续置管时，通常均采用“平面外”穿刺法，此时可观察到针尖移动，并可感觉针尖刺破阔筋膜和髂筋膜。在行“三合一阻滞”前，应观察到局部麻醉药向股神经的中外侧扩散，否则需调整针尖方向或者另行股外侧皮神经阻滞。对于股外侧皮神经和闭孔神经，超声成像较为困难。Dalens等[18]首次报告，可将髂筋膜间隙阻滞用于小儿麻醉，使用该方法时股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞的成功率超过90%，髂筋膜间隙阻滞用于小儿下肢单侧麻醉或镇痛时的效果优于成人。髂筋膜间隙阻滞的超声定位和穿刺要点与股神经阻滞相似。
躯干神经阻滞：①腹直肌鞘阻滞：腹直肌鞘阻滞主要作用于腹直肌鞘内的第9、10和11肋间神经终末，可为脐部和上腹部正中小切口手术提供良好的镇痛作用。将线阵探头横向置于脐上一侧，将探头放于新生儿中央可同时观察双侧腹直肌鞘，即观察到腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌及其腱膜形成的腹直肌鞘。采用“平面内”方法由外侧向中线进针，直至针尖到达腹直肌鞘后方，可通过注入试验量确认针尖部位，将探头旋转90°可观察到药液向头尾侧扩散。年，Ferguson等[19]提出，可在腹直肌鞘阻滞下行小儿脐疝修补。Willschke等[20]将超声引导下腹直肌鞘阻滞用于4月龄到10岁的小儿，这些小儿等待择期行脐疝修补术，结果显示，麻醉效果良好，无需追加其他镇痛药物，局部麻醉药剂量较使用传统阻滞方法时明显减少，每侧注射低至0.1mL/kg的局部麻醉药即可。该研究结果还表明，腹直肌后鞘的深度与小儿体重、身高和体表面积无明显相关性，对于发育中的小儿，不能通过身高和体重来预测腹直肌深度，因此，超声引导具有重要的临床意义。
②髂腹下神经/髂腹股沟神经阻滞：对于小儿腹股沟区手术，髂腹下神经/髂腹股沟神经阻滞复合浅全身麻醉是较为理想的麻醉方法。据报告，根据体表标志定位这一方法的成功率仅为70%~80%，且该方法可导致严重并发症（如肠穿孔和盆腔血肿）。Willschke等[21,22]报告，髂腹下神经和髂腹股沟神经与腹膜非常贴近，平均距离为3.3mm（最短为1mm），盲探穿刺时穿破腹膜的风险较大，超声引导下行髂腹或髂腹股沟神经阻滞，麻醉效果满意，局部麻醉药用量和术中使用静脉辅助药物的比例较盲探穿刺明显减少，局部麻醉药用量可低至0.mL/kg。
常用药物
常见并发症及其防治
超声引导下区域麻醉的局限性
总结
（以上内容略，详见全文）
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