北京市中医白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824

编者按：接受一妈妈委托，医院分娩过程中发生肩难产导致新生儿臂丛神经损伤，构成六级伤残一案的代理人。经过鉴定，鉴定机构采纳笔者意见，医院存在过错，该过错与新生儿伤残之间存在因果关系，医院应承担主要责任。

医疗损害纠纷案件涉及专业的医学知识，法官因不具备医学知识而无法对诊疗行为作出评价，因此需要委托鉴定机构进行鉴定。而作为律师，需要掌握一定的医学知识，并在综合分析的基础上，与鉴定人员进行有效的对话沟通，只有当你的意见被鉴定人员采信，并转化成鉴定意见（证据）之后，法官一般才敢支持你的意见，否则法官就是相信你说的也不敢采信你说的。因此，学会跟鉴定人员进行有效沟通，常常成为案件成败的关键因素。

一、案情简介

1、年6月9日，江某以“停经37周，下腹痛2小时”医院待产。入院诊断为：1、G3P（3胎、1产、37周）宫内妊娠LOA；2、羊水过多。

2、年6月11日30分，江某在分娩过程中出现肩难产，分娩后，新生儿出现重度窒息。据《出院小结》记载：“孕妇于-06-:20宫口开全，于05:28胎头娩出后宫缩乏力，娩肩困难，考虑继发性宫缩乏力、肩难产，立即予加强产力、屈大腿，于5:30分娩出壹男活婴，立即清理呼吸道，新生儿心肺复苏，2分钟后新生儿哭声响，Apgar评分2分-9分-9分，新生儿体重g，查新生儿右上肢肌张力弱，拥抱反射未引出，握持反射不明显。”

3、年6月14日，医院处出院。出院诊断为：1、G3P宫内妊娠、顺娩LOA；2、羊水过多；3、足月新生儿；4、肩难产；5、新生儿重度窒息；6、新生儿臂丛神经损伤？；7、妊娠期糖尿病。

4、年6月30日，新生儿确诊为右臂丛神经损伤。年7月30日，新生儿行上肢畸形矫正术。后经鉴定，新生儿伤情构成六级伤残。

二、鉴定策略

1、明确损害结果：臂丛神经损伤。

2、明确因果关系：臂丛神经损伤与肩难产存在直接因果关系。

3、核心问题：第一，产妇分娩前是否有发生肩难产的因素；第二，医院是否已经预测到相关因素，并做好风险告知、分娩方式选择、分娩时发生肩难产的应对方案？第三，医院在产妇发生肩难产时，是否采取了有效的医疗措施？

三、法律分析

（一）分娩前有发生肩难产的高危因素

1、血糖检查超标，妊娠期糖尿病未确诊

2、宫高、腹围大于

3、37周B超提示胎儿头小身子大，羊水过多

4、产前检查5次，高危评分始终为0

（二）医院是否已经做好相应的应对准备？

1、病情告知不充分（高危因素）

2、分娩方式选择不当（最佳方式应为剖宫产）

3、未做好分娩时应对肩难产的准备

（三）发生肩难产时，未采取有效的医疗措施

1、孕妇于-06-:20宫口开全，于05:28胎头娩出后宫缩乏力，娩肩困难，考虑继发性宫缩乏力、肩难产，立即予加强产力、屈大腿，于5:30分娩出壹男活婴。病历记录不详。

2、如果屈大腿有效，一般在30秒钟就能出来。

3、会阴撕裂，未侧切。

（四）结论性意见

1、妊娠期糖尿病和巨大儿是发生肩难产的高危因素。分娩前未检查、未诊断，未告知。

2、未选择合适的分娩方式。

3、未做好应对肩难产的准备。

4、肩难产发生时，未采取有效的应对措施。

四、法律意见书摘要

XX司法鉴定中心：

受北京大成（福州）律师事务所指派，作为本案原告邹某的代理人，参与听证会。现结合对病历资料的分析，并在咨询相关领域医学专家的基础上，医院是否存在过错，过错与损害结果之间是否具有因果关系，以及参与度大小，提出如下意见：

一、某医院存在过错

听证过程中，医患双方对原告存在臂丛神经损伤，且该损伤系肩难产所致没有异议。因此，案件争议焦点在于：结合产妇分娩前的综合检查情况，医院是否应当预见产妇在分娩前存在发生肩难产的高危因素？医院事先应当预见，在分娩前是否已经向产妇履行了有效的告知义务（比如分娩方式的选择）？是否已经做好分娩过程中发生肩难产的应对措施？分娩时是否采取了有效措施避免发生肩难产？在出现肩难产时，是否采取了有效的措施避免出现肩难产的危害后果（臂丛神经损伤）发生（比如阴道侧切术）？答案是没有。综合案件，医院存在以下过错：

1、医院产检6次，每次都有糖耐量筛查、糖耐量测试，而且医院的接诊医生是一目了然的，在听证会上，医方代表也认可该事实，故医院病历中说产妇产检未进行糖耐量筛查、糖耐量测试，属病历造假。

2、产妇分娩前的产检，血糖检测明显过高，已可诊断为妊娠期糖尿病，但医院没有诊断。

3、产妇是年6月9日入院的，入院后下肢水肿，彩超显示羊水过多、胎儿生长与孕周不符等原因，医院在病程记录中记载考虑产妇可能有妊娠期糖尿病。在《高危孕妇家属谈话记录》中指出：目前孕妇确诊羊水过多，脐带绕颈一周？妊娠期糖尿病？但入院当日没有查血糖；入院第二日（年6月10日）有检查，结果血糖显示9.7mmol/L（正常值3.6-6.1），但是这个血糖异常检查结果没有得到重视，医院没有及时诊断，并处理。

4、B超、彩超检查提示：胎儿腹围+头围大于mm，胎儿头小腹部大，有可能是巨大儿，而且不容易分娩。

5、医院已经预见到产妇可能存在妊娠期糖尿病，但没有在第一时间进行检查、诊断；在分娩前要求检查血糖，但异常血糖检查结果却没有得到重视，并及时作出妊娠期糖尿病的诊断。同时，未对胎儿生长异常情况作出判断。

6、因医院没有及时作出诊断，因此，对于产妇的分娩方式没有作出有效告知与说明。需要指出，医院的《阴道分娩告知书》是在入院当日进行的，在告知时，并没有确诊妊娠期糖尿病，在入院第二日检查结果可以确诊的情况下，没有及时进行诊断，这就导致没有根据病情变化，及时有效的对产妇进行告知与说明，使得产妇错失了最佳分娩方式的选择权。

7、产妇在入院第三日凌晨就开始规律宫缩并于5时30分分娩。在此之前，因医院没有及时检查、诊断产妇存在妊娠期糖尿病，并结合产妇羊水过多，胎儿生长异常等原因，预见到产妇分娩过程中可能发生肩难产，导致错误按照阴道分娩，而没有告知产妇最佳的分娩方式为剖宫产。

8、在分娩前，也没有做好在分娩过程中，可能发生肩难产的准备措施，导致产妇发生肩难产时，没有得到及时、有效的处理，比如尽快终止妊娠，比如阴道侧切术，以尽快帮助产妇终止妊娠（产妇会阴撕裂）。

9、即孕妇产前可以确诊妊娠期糖尿病，而医院没有及时检查并确诊；因未及时检查、确诊，导致应当预见产妇在分娩过程中可能发生肩难产而没有预见；因未预见，所以没有对产妇的分娩方式作出有效告知与说明，致使产妇未能有效选择最佳分娩方式；因应预见而没有预见产妇存在发生肩难产的因素，导致没有提前做好发生肩难产时的应对方案，致使在产妇分娩过程中，发生肩难产时，没有采取及时、有效的措施（比如阴道侧切术等），避免肩难产及其危害后果出现。

综上所述，医院在产妇分娩过程中存在以下过错：第一，没有及时检查、诊断产妇妊娠期糖尿病；第二，没有及时诊断产妇有妊娠期糖尿病，导致未能结合产妇羊水过多等异常，预见到产妇在分娩过程中可能发生肩难产；第三，因为上述原因，导致没有就分娩方式履行有效的告知与说明；第四，因为没有预见，导致分娩前，没有做好应对肩难产的准备；第五，因为没有做好应对准备，导致在产妇分娩过程中，出现肩难产时，没有采取及时、有效的措施应对，终止妊娠，比如阴道侧切术等（尤其是产妇会阴撕裂）。

二、某医院过错行为与新生儿臂丛神经损伤存在因果关系

在考量因果关系时，并非妊娠期糖尿病必然会导致肩难产。但可以确定的是：妊娠期糖尿病（尤其是伴胎儿生长过快）是发生肩难产的危险因素（病因）之一，医院及时预见，并对产妇的分娩方式进行有效告知与说明，而且提前做好了应对方案，在分娩过程中，出现肩难产时，能够积极救助，努力回避危害结果，那么，哪怕出现危害结果，也不能归责于医疗机构。而本案中，医院应当预见到产妇分娩过程中，存在肩难产的可能，而没有履行告知义务、风险回避义务，那么，其过错行为，与损害后果之间，就应认定为存在因果关系。

三、某医院应对损害后果承担主要责任

肩难产发生的概率虽然不高，但一旦发生，就极有可能导致严重的危害后果发生。因此，一旦发现有导致肩难产的危险因素（病因），就必须在分娩方式、时机等方面做好充分的准备，以便避免发生肩难产以及由此引发的其他危害后果。

本案中，存在发生肩难产的危险因素，是可以预见的，而且产妇有羊水过多、胎儿生长过快等情况，属于高危产妇，因此，医院告知产妇，剖宫产是更好的分娩方式时，让产妇能够在充分知情风险的情况下，作出剖宫产选择，则本案危害后果根本不会发生。又或者，只要在分娩过程中，做好应对准备，能够及时采取会阴侧切等方式，尽快终止妊娠，那么，新生儿的损害后果，也极有可能不会发生。但是，这些可以轻易避免危险后果发生的检查、诊断、告知、救助义务，医院什么都没有做，这种情况下，与其他患者自身存在严重疾病的情况，完全不同，因为医院履行自己应尽义务，则危险后果根本不会发生，所以，这里的因果关系，是即便是多因一果，医院的过错原因，也是最主要的，故应评定承担主要责任。

以上意见，供贵中心参考并望采纳。谢谢！

北京大成（福州）律师事务所

郑文鑫律师

年5月4日