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本文原载于《中华麻醉学杂志》年第6期

臂丛神经阻滞是上肢手术麻醉与镇痛的重要方式，可减少全麻药物的用量。但单次臂丛神经阻滞作用时间有限，难以满足临床要求，而持续神经阻滞又存在感染风险、增加患者医疗费用等。右美托咪定作为一种安全有效的周围神经阻滞辅助用药，其混合局麻药物进行臂丛神经阻滞所产生的效果不一[1,2,3,4,5]。meta分析是对相互独立的多个研究进行严格评价和分析，最后用定量合成的方法对资料进行统计学处理，以得到综合结论的统计学方法。本研究拟采用meta分析评价右美托咪定混合罗哌卡因用于上肢手术患者臂丛神经阻滞的有效性，以期指导临床应用。

资料与方法

计算机检索Medline、PubMed、Embase、webofscience、维普、万方、知网等数据库。中文检索关键词包括：右美托咪定、臂丛、周围神经阻滞、肌间沟、锁骨上、腋路、锁骨下；英文检索关键词包括：brachialplexus，dexmedetomidine，nerveblock，perineural，regional，anaesthesia，supraclavicular，interscalene，infraclavicular，axilla。检索时间从建库至年7月，检索文献语言仅限英文和中文。

根据PICOS原则制定纳入文献标准：(1)研究对象为年龄18～64岁拟行上肢手术的患者；(2)无严重心脑血管疾病、严重肝肾功能损害、支配上肢的神经有损害等基础疾病；(3)纳入研究为随机对照试验；(4)采用臂丛神经阻滞进行麻醉或术后镇痛；(5)右美托咪定混合罗哌卡因进行臂丛神经阻滞与罗哌卡因单独用于臂丛神经阻滞比较。

有2名研究者独立阅读所得文献题目和摘要，删除重复文献，排除明显不符合纳入标准的文献，对于不能确定是否符合纳入标准，则通过阅读文献全文来进行判断；2名研究者交叉核对纳入文献的结果，对于出现分歧难以确定是否符合纳入标准的文献，由第3位研究者决定其是否纳入。数据不完整的文献，通过邮件与作者联系予以补充。采用Jadad标准[6]评价文献质量，评价标准：随机方法为1或2分(2分：描述正确的随机方法；1分：作者叙述为随机)；盲法为0～2分(2分：病人和研究者双盲；1分：叙述为双盲；0分：未叙述为双盲)；退出与失访为0或1分(描述：1分；未描述：0分)。同时结合随机方法的隐藏(A：充分；B：不清楚；C：不充分；D：未采用)，总分3分以上为高质量文献。

评价指标包括：感觉神经阻滞起效时间和持续时间、运动神经阻滞起效时间和持续时间、臂丛神经阻滞镇痛时间。

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3评价软件进行meta分析，各项研究间的异质性采用Q检验，若I%则无明显异质性，采用固定效应模型；若I2≥50%则认为存在异质性，采用随机效应模型，分析产生异质性的原因，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析及敏感性分析，剔除敏感性过高的文献。对于无临床异质性而存在统计学异质性的研究，可采用随机效应模型进一步进行meta分析。若2组间异质性过大或者无法寻找数据来源时，则选择使用描述性分析。计量资料以加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)表示。发表偏倚检验采用漏斗图法、Begg′s检验和Egger′s检验。

结　果

文献[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]共12篇符合纳入标准，其中10篇为英文文献，2篇为中文文献；共纳入例患者，其中右美托咪定组例，对照组例。纳入文献均为随机双盲试验，文献质量评分≥3分，文献质量可靠。

文献[8,9,11,12,13,14,15,16,17,18]比较了感觉神经阻滞起效时间，各研究间存在异质性(P0.01，I2＝85%)，故采用随机效应模型，结果显示，与对照组相比，右美托咪定组感觉神经阻滞起效时间缩短[WMD＝－3.11min，95%CI(－4.75～－1.47)，P0.01]。

文献[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]比较了感觉神经阻滞持续时间，各研究间存在异质性(P0.01，I2＝86%)，故采用随机效应模型，结果显示，与对照组相比，右美托咪定组感觉神经阻滞持续时间延长(WMD＝min，95%CI.74～.30min，P0.01)。

文献[8,9,10,11,12,13,15,16,17,18]比较了运动神经阻滞起效时间，各研究结果存在异质性(P0.01，I2＝95%)，故采用随机效应模型，结果显示，与对照组相比，右美托咪定组运动神经阻滞起效时间缩短(WMD＝－3.98min，95%CI－6.06～－1.90min，P0.01)。

文献[7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18]比较了运动神经阻滞持续时间，各研究间存在异质性(P0.01，I2＝91%)，故采用随机效应模型，结果显示，与对照组相比，右美托咪定组运动神经阻滞的持续时间延长(WMD＝min，95%CI.33～.31min，P0.01)。

文献[7,8,10,11,12,15,18]比较了臂丛神经阻滞镇痛时间，各研究间存在异质性(P0.01，I2＝90%)，故采用随机效应模型，结果显示，与对照组相比，右美托咪定组臂丛神经阻滞镇痛时间延长(WMD＝min，95%CI.01～.26min，P0.01)。

讨　论

罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药，具有作用时间长，神经毒性和心脏毒性小的特点，且能产生感觉阻滞与运动阻滞分离，是神经阻滞的常用药物。本meta分析结果显示，与对照组相比，右美托咪定组感觉神经阻滞与运动神阻滞的起效时间缩短，持续时间延长，臂丛神经阻滞镇痛时间延长，提示右美托咪定混合罗哌卡因可有效地用于上肢手术患者臂丛神经阻滞。

右美托咪定作为周围神经阻滞辅助用药，可能是通过局部血管收缩作用，减缓局麻药的吸收，延长神经阻滞的作用时间[19]。也有研究表明，右美托咪定延长罗哌卡因神经阻滞的作用不被α1、α2肾上腺素能受体拮抗剂减弱，血液中的局麻药浓度不因使用右美托咪定而改变，同时该研究发现右美托咪定通过抑制周围神经超极化激活Ih离子通道，阻止神经离子通道向静息离子状态转变，使神经较难产生新的神经电活动，伤害性刺激进而无法上传[7]。右美托咪定也可延迟抑制整流钾离子通道/钠离子通道，从而延长神经阻滞时间[20]。

本meta分析存在以下几个方面的局限性：(1)异质性较高，与局麻药剂量、右美托咪定剂量、手术种类及疼痛程度等有关，比如取内固定手术的术后VAS评分明显低于肩关节手术；确乏进一步的数据找出异质性的来源。(2)纳入文献都是小样本研究，这可能会造成偏倚。(3)纳入文献大多都来自非欧美国家，这可能会降低纳入文献的质量。(4)虽然右美托咪定对臂丛神经阻滞的影响可能存在剂量相关性，但无足够的证据证明。(5)只探讨了右美托咪定用于臂丛神经阻滞的有效性，未分析其安全性。(6)所得结论尚需大样本、多中心、高质量的临床随机对照研究去证实。

综上所述，右美托咪定混合罗哌卡因可有效地用于上肢手术患者臂丛神经阻滞。

参　考　文　献