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接受周围神经阻滞患者的自动短信随访
摘要：背景：接受神经阻滞进行门诊手术的患者的常规随访通常包括区域麻醉临床医生的电话。这一过程对患者和临床医生来说都是繁重的，但对于评估神经阻滞的疗效和并发症发生率是必要的。方法：我们介绍了我们开发一个通过短信服务完成随访的自动化系统的经验，以及我们在三个临床站点使用它的初步结果。该系统建立在Redcap之上，Redcap是范德比尔特大学开发的一个安全的在线研究数据捕获平台，目前在全球范围内都可以使用。结果：我们的自动化系统询问接受各种神经阻滞技术的患者，评估患者报告的神经阻滞持续时间，并调查患者是否存在潜在的并发症。在18至90岁的患者中，患者对短信的平均响应率为91%(高于我们之前报告的每日电话接触率)。结论：鉴于Redcap的广泛可用性，我们相信这种自动化短信系统可以在各种医疗系统中以最低的成本和最少的技术专长实施，并将提高患者随访的一致性和区域麻醉实践的服务效率。
前言
在任何区域麻醉后，术后与患者的沟通对于评估疼痛控制、测量患者满意度以及检测手术后和麻醉后并发症至关重要。1对于门诊手术患者，这通常包括术后随访电话，2但通过电话连接患者和临床医生可能是具有挑战性的。在我们最近对使用神经阻滞导管出院的外科门诊患者进行的队列研究中，每天电话联系的成功率只有49%到65%。
智能手机和其他移动技术提高了基于文本的异步通信作为传统电话呼叫替代方案的可接受性。常见的例子包括在技术上被称为短消息服务(SMS)并且在移动电话上无处不在的文本消息收发，以及可以预装或下载到智能手机上的第三方应用程序或“应用程序”内的消息收发。虽然这种异步通信主要是人与人之间的通信，但也可以创建自动化系统(或“机器人”)，在模仿人际对话的同时给人发消息并收集数据。
短信和基于APP的短信服务都被描述用于与手术患者沟通，有证据表明，短信可能更容易实现，患者也更容易访问。4在这里，我们介绍了我们创建的自动化短信系统的初步经验，该系统旨在为在我们的三个临床站点接受单次注射神经阻滞的外科患者提供一致的区域麻醉随访体验。
方法
这项回顾性队列研究在当地机构审查委员会(加利福尼亚州斯坦福)和退伍军人事务研究委员会(加利福尼亚州帕洛阿尔托)放弃知情同意的情况下获得批准。我们的区域麻醉学和急性疼痛医学(RAAPM)项目的临床站点包括一个大型学术医疗中心(AMC)(提供住院和门诊手术)、一个大型三级保健大学医院(VA)(提供住院和门诊手术)以及一个由学术临床医生和实习生组成的独立的门诊外科中心(ASC)。
自动化系统的平台选择
我们选择在Redcap，56中开发我们的自动短信系统，这是一个安全的在线研究数据获取平台，最初是在年由VAnderbilt大学(田纳西州纳什维尔)创建的，现在由一个国际非营利性财团维护。Redcap已经医院和大学，6包括我们的机构。RedCap最初是为收集临床试验数据而设计的，符合健康保险携带和责任法案(HIPAA)，并可通过多种方式进行定制。在Redcap内建立一个收集数据的系统可以用最低的技术技能来完成，而且不需要编写计算机代码。在线补充文件1提供了在Redcap可用的任何地方复制和实施我们的短信系统的详细说明。
与文本消息集成
Redcap本身是一个数据库，而不是一个通信工具；然而，它可以与一个基于云的可编程文本消息提供商(加利福尼亚州旧金山Twilio)集成在一起，后者可以从移动电话发送和接收文本消息。截至年2月，Twilio服务的价格为每月1美元，每条短信0.美元。
我们的自动短信使用的语言更倾向于简单的语法和常见的英语单词。为了在收到患者数据时通知RAAPM临床医生，我们的自动化系统还依赖于我们机构提供的独立HIPAA兼容电子邮件服务，以确保患者回复的安全传递。值得注意的是，我们的Redcap部署没有与我们的电子病历(EMR)系统集成，因此文本消息系统中的患者随访信息不会自动输入到EMR中。因此，RAAPM临床医生必须在电子病历中手动输入记录，以记录随访情况。
启动新的自动短信系统
为了确定新的自动短信系统的可行性，并确定需要改进的地方，我们启动了一个流程改进项目，重点针对接受单次注射神经阻滞的外科患者，旨在提高接触成功率。我们特别选择了单次注射神经阻滞患者，因为持续周围神经阻滞患者的护理往往涉及到更多的个性化互动和设备管理。我们的常规随访系统包括术后第1天(POD1)由RAAPM住院医师、研究员或执业护士打来的电话。由于单次注射阻滞是用甲哌卡因或罗哌卡因在没有辅助剂的情况下进行的，所以几乎所有的阻滞都在24小时内消失。我们设计了这个替代系统，以代替在POD1自动尝试后续短信。对于这个改进项目，我们的RAAPM临床医生子集开始向他们的患者提供可选的短信系统注册。两个纳入标准是英语水平和拥有一部可以发短信的手机。所有同意的患者口头同意接收来自RAAPM服务的与其神经阻滞相关的短信，作为临床护理的一部分。
数据采集
短信系统是在区块放置后手动启动的，并遵循标准化流程。图1是一个流程图，展示了系统可以根据不同的患者反应提出的各种问题。一名RAAPM临床医生访问了Redcap上的一个安全的单页面网站，在那里他们输入了患者的姓名、医疗记录号、手机号码、神经阻滞类型以及应该收到患者随访结果的RAAPM临床医生的电子邮件地址。这位RAAPM临床医生立即收到一封电子邮件，确认已安排短信随访。
在POD1，系统向患者发送一条短信，邀请他们开始对话；如果在4小时内没有回复，系统会发送一条短信提醒。如果患者有反应，系统会询问一系列问题，以评估阻滞分辨率(恢复到术前感觉和运动功能)、阻滞持续时间、术后神经症状(桥脑)的存在以及患者对护理的满意度。全文信息对话最多需要回答三个是/否的问题(例如，1代表是，2代表否，3代表不确定)和一个自由回答的问题(大约什么时候(神经阻滞)消失？)。患者可以随时选择退出进一步的短信，每条短信都以临床站点RAAPM团队的联系信息结尾。如果患者报告了对所有问题的理想回答(例如，没有桥的已解决障碍和满意的患者)，系统会向RAAPM临床医生发送电子邮件，确认随访已完成，并提供可复制到EMR记录中的建议文本，以方便工作流程。如果患者提供了任何不想要的响应(例如，未解决的障碍、桥、不满或任何不确定性)或没有完成响应，系统会发送电子邮件提醒RAAPM临床医生需要进一步的临床医生-患者随访。
在这项回顾性分析中，我们将麻醉阻滞定义为可以合理预期为整个手术部位提供手术麻醉的麻醉阻滞(例如，用于手部手术的臂丛神经阻滞)，将止痛阻滞定义为仅部分覆盖手术部位或仅用于多模式方案中的术后疼痛控制(例如，膝关节手术的内收肌管阻滞)。我们将脑桥定义为持续超过预期神经阻滞持续时间的任何感觉或运动症状。所有输入电子病历系统的后续记录都经过审核，以确保与短信回复保持一致。
统计分析
在这项可行性研究中，没有进行先验样本量计算，队列应该被认为是一个方便的样本。确定了所有尺度变量的正态分布。对于正态分布的数据，使用单因素方差分析进行比较；对于非正态分布的连续数据，使用Kruskal-Wallis检验。分类数据的比较采用Fisher-Freeman-Halton检验。使用R统计编程语言V.3.6.3(奥地利维也纳R统计计算基金会)进行实验分析。在所有比较中，p0.05被认为具有统计学意义。
结果
从年1月到10月，89名接受单次注射神经阻滞的患者被提供并接受参与自动短信随访系统。一名患者最终没有收到阻断，三名患者在收到预定的短信之前完成了面对面的随访。因此，对85例患者的数据进行了分析(AMC14例，VA33例，ASC38例)。表1总结了患者特征和比较统计数据。
在放置神经阻滞后，发送短信邀请的中位数为24.7小时(范围16.9-28.5小时)。总体而言，所有临床站点的77名患者(91%)回复了自动短信系统。在77名应答者中，69人(90%)回复了第一条自动短信邀请，其余的人回复了4小时后发送的单一提醒信息。患者在收到邀请后开始应答的中位数为9min(范围1-min)，完成应答的中位数为1.6min(范围1-min)。我们后续系统的结果汇总在表2中。
各年龄组的总体应答率相似：18-29岁的17人中有15人(88%)，30-49岁的22人中有20人(91%)，50-69岁的33人中有30人(91%)，70-90岁的13人中有12人(92%)(p=0.)。在p=0.62的双侧t检验中，无应答者的平均年龄相似(应答者为47.4vs50.9)。32名(38%)患者需要RAAPM临床医生的进一步随访，要么是因为他们没有回复短信，要么是因为他们对短信的回复不理想或不完整。图2总结了进一步跟进的结果。只有4名(5%)患者报告对他们的治疗不满意，但在进一步的随访中，没有人认为短信系统是不满意的来源。
在77名患者的份回复中，有12名患者的16份无效回复(如“对不起”)。然而，每个提供无效回复的患者最终都提供了有效的回复，并成功完成了对话。一名患者对最后的是/否问题没有反应，因此需要进一步的临床医生-患者随访。在回答“神经阻滞大约什么时候消失？”的患者中，47例(73%)提供了可解释的反应(例如，“昨天下午3点”)，4例(6%)提供了模棱两可的反应(例如，“6：30”)，其余的提供了非数字的反应(例如，“不确定”)。根据可解释反应计算的阻滞持续时间，单纯甲哌卡因平均为6.7小时(3.7-10.7)，普通罗哌卡因平均为14.9(8.1-26.1小时)。
我们对EMR随访记录的审计显示，71名(84%)患者的图表与短信回复是一致的。10例(12%)缺少神经阻滞随访的EMR文档，4例(5%)EMR记录与记录的短信回复不一致。在10个月的时间里，向89名参与该项目的患者发送信息的全部直接成本不到20美元。
讨论
自动短信是对接受神经阻滞的患者进行常规随访的一个有希望的选择。我们的Redcap-Twilio短信系统显示患者的响应率很高，超过了我们之前报告的每日电话联系率。这个相对低成本的系统在我们所有的临床站点都有相似的功能，尽管患者群体和神经阻滞实践有很大的不同。患者回复短信的速度很快，无效或不准确回复的比率很低，自我报告的屏蔽持续时间在预期范围内。该系统还成功地识别了神经阻滞后常见的脑桥患者，以及可能也需要进一步随访的不太常见的围手术期事件，如短暂性症状性膈神经麻痹和对侧周围神经损伤。
技术创新可以改善患者沟通，但也会给没有能力使用该技术的患者造成新的护理障碍。例如，最近至少有两个小组使用基于应用的消息传递发布了他们的结果，用于神经阻滞后的后续行动。89基于应用程序的消息传递要求用户将独特的应用程序下载到兼容的智能手机上才能发送和接收消息，它提供了一个可能更丰富的用户界面，并能够包括额外的安全和加密功能。不幸的是，并不是每个患者都能使用智能手机，而且智能手机拥有量存在明显的差异，特别是在不同年龄段。例如，年，96%的美国成年人拥有手机，而只有81%的成年人拥有智能手机，其中只有53%的65.10岁以上的成年人拥有智能手机
与基于APP的系统相比，我们基于短信的系统应该更容易为更多的患者所接受，因为它可以与几乎任何手机一起使用，并且不需要下载智能手机或其他应用程序来发送和接收消息。我们其中一个网站的参与者平均年龄为60岁，很明显，我们不应该假定所有患者都拥有智能手机，而且我们的基于短信的系统实际上在所有年龄段都显示出很高的回复率。
确定安全和隐私的优先顺序至关重要，因为这些顾虑可能会阻止患者在手术后使用移动健康应用进行交流。11在美国，与患者沟通相关的法律法规是技术中立的，只要保持合理的隐私和安全标准，就允许任何媒介与患者沟通。12我们相信，我们的系统符合这样的标准，要求患者口头同意接收短信，最大限度地减少短信中包含的个人身份信息量，并使用Redcap数据库收集回复，这是一个为研究而设计的软件平台，优先考虑安全性和安全性。我们相信，我们的系统符合这样的标准，即要求患者口头同意接收短信，最大限度地减少短信中包含的个人身份信息的数量，并使用Redcap数据库收集回复，Redcap数据库是一个为研究设计的软件平台，优先考虑安全性和安全性
我们系统的局限性包括缺乏与我们的急救系统的集成，以及无法向需要进一步随访或持续周围神经阻滞的患者发送POD1以外的附加短信。这是扩大现有系统的机会。尽管这份初步报告取得了积极的结果，但我们一直在努力实现在我们的临床站点采用这种自动短信系统的热情。虽然该系统的目的是减少对RAAPM临床医生进行常规电话随访的工作量，但该系统可能会矛盾地增加他们的工作量。例如，在每次区域麻醉程序后将患者信息输入Redcap，并定期检查来自Redcap的患者回复的电子邮件，可以被视为比直接给患者打后续电话更多的工作。此外，RAAPM临床医生可能更喜欢临床医生与患者的对话，以继续治疗关系，并从患者那里收到比自动短信系统所能提供的更多细微差别的反馈。
该系统并不是为了消除临床医生与患者之间的沟通。相反，它应该帮助RAAPM临床医生确定哪些患者真正需要通过电话联系，最好是“高科技”和“高接触”的结合。一些有简单区域麻醉经历的患者可能更喜欢发短信，因为它可能被认为比电话交谈的破坏性要小。然而，可能有一些患者甚至难以采用简单的通信技术。同样，临床医生最终可能更喜欢用短信与某些患者沟通，但在最好的情况下，改变临床实践需要时间。像我们这样的学术医疗中心还有一个额外的挑战，那就是轮换受训人员，他们可能不知道自动短信系统。
该系统未来的改进可能包括翻译成英语以外的语言，更好地与我们的急救系统集成，使系统能够自主完成准确的文档记录，并能够为有残留症状的患者或接受持续神经阻滞技术的患者安排在POD1之后的额外后续短信发送。我们推测，这些改进可能会进一步提高该系统产生的高质量的患者随访，同时通过减少工作量更好地提高RAAPM服务的效率。
引文
1WatsonJC,HuntoonMA.Neurologicevaluationandmanagementofperioperativenerveinjury.RegAnesthPainMed;40:–.2IlfeldBM,EsenerDE,MoreyTE,etal.Ambulatoryperineuralinfusion:thepatients’perspective.RegAnesthPainMed;28:–23.3KingR,MarianoER,YajnikM,etal.Out
