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作者：蔡欣怡
邵阳学院医学院
级临床十三班
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
预见习，在骨科的第二天。
中午12点10分，来了一位54岁的中年男子，他用左手扶着右肘部，右侧肩部可见局部淤青，大小约6cm*8cm。局部肿胀明显，压痛明显，可扪及骨擦感。右上肢因疼痛不能活动，问其原因，2个小时前经历车祸，右肩着地，致使右肩部肿痛伴活动受限。
带教老师见状让他去做了右锁骨正位检查，正位片显示：右锁骨中段粉碎性骨折。带教老师建议患者进行手术治疗，患者及其家属同意，在经过术前准备、告知家属手术情况、签字等流程后，手术于下午16点20分开始，我和我的小伙伴有幸观摩了这场右锁骨粉碎性骨折的解剖钢板内固定术。
这一病例给我留下了深刻的印象，促使我对锁骨骨折和手术治疗进行更深的了解：
我国很早就有对锁骨的记载：《医宗金鉴·刺灸心法要诀·周身名位骨度》中，“拄骨”注：“拄骨”者，膺上缺盆之外，俗名锁子骨也。内接横骨，外接肩解也。
锁骨全貌
一
锁骨的解剖学特点
1.锁骨的位置：锁骨是上肢带骨的组成部分，为连结肩胛骨和胸骨的细长骨。锁骨内侧钝圆为胸骨端，与胸骨柄的锁切迹相关节。外侧端宽扁称肩峰端，与肩胛骨的肩峰相关节。
前面观
后面观
2.锁骨的形态：锁骨的外侧1/3上下扁平凸向后，内侧2/3呈三棱形凸向前。上面光滑，下面粗糙。锁骨是胎儿首先发生骨化的骨，为膜内成骨，没有骨髓腔。[1]
下面
3.锁骨附着的肌肉和邻近结构：锁骨内侧段有胸锁乳突肌、胸大肌附着。外侧段有三角肌、斜方肌附着。
锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过。[2]
胸廓和上肢带骨上面
二
锁骨的作用和骨化过程
锁骨是上肢唯一与中轴骨相连结的骨，起支撑、悬吊、增加上肢的活动范围、辅助肩关节运动和保护神经血管等作用。在胚胎发育中最先开始骨化（约在5.5周），锁骨体内外两侧各有一骨化中心，在胚胎发育期间融为一体，成为一长形骨块。[3]
锁骨的骨化中心
三
骨折的定义
骨折指骨的完整性和连续性中断。可由骨骼疾病和创伤导致。本文重点讨论创伤性骨折。
四
锁骨骨折的病因
1.直接暴力：直接施于锁骨的直接暴力，常由胸上方撞击锁骨，可使受力部位发生横断或粉碎性骨折。常常伴有不同程度的软组织损伤，但少见。
2.间接暴力：较多，暴力通过传导、杠杠、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。[4]常见有摔倒时肩部直接着地，外力通过骨、关节传导至肩锁和胸锁关节，使弯曲的锁骨收到挤压形成扭曲性骨折。
五
锁骨骨折的分型
锁骨骨折可以根据骨折部位分为三种类型:
1型锁骨中段骨折，即锁骨中1/3骨折。对锁骨中段错位骨折采取保守治疗,发生骨折处不愈合的情况高达16%,而采用远期治疗效果患者出现不满意的概率高达32%,这为锁骨中段移位骨折选择手术治疗方法提供了理论依据。[5]本文重点讨论锁骨中段骨折。
锁骨中段骨折
2型锁骨远端骨折，即锁骨外1/3骨折。这类骨折大部分都不会发生错位或者是只有轻微错位。
锁骨远端骨折
3型锁骨近端骨折，即锁骨内1/3骨折。这类骨折部位移动较小，在骨科并不常见，且很少累及锁骨关节部位。
锁骨近端骨折
六
锁骨中段易发生骨折和移位的相关因素
锁骨骨折占全身骨折的2%~5%，其中锁骨中段骨折最为常见，占锁骨骨折的80%。
1.中段骨质薄弱：锁骨缺乏严格定义上的髓腔，呈倒S型，在两个弯曲处，即锁骨中1/3与外1/3交界处的骨质薄弱，为锁骨中段骨折好发的原因之一。
2.中段无肌附着和韧带保护：锁骨附着的肌肉包括内侧端的胸锁乳突肌（起自锁骨内1/3段上缘）、胸大肌（起于锁骨内侧半）、和外侧端的三角肌（起于锁骨外侧半）、斜方肌上纤维束（止于锁骨外侧1/3），因此锁骨骨折多发生在无韧带、肌肉保护的锁骨中段。[3]
锁骨(上面)肌肉附着点
锁骨(下面)肌肉附着点
3.外界暴力：锁骨中1/3与外1/3交界处恰好是锁骨从棱柱状变成扁平状骨处，通过上肢或肩部的传导，暴力在弯曲处产生一剪式应力，促进骨折的发生。
上肢带(肩带)
4.肌肉的牵拉：锁骨骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远端折端向前、下移位，并有重叠移位。
5.骨折远端肢体重量的牵拉：锁骨中段骨折时经肩锁关节和胸锁关节远端肢体的牵拉，可导致骨折分离移位。
七
临床表现
在带教老师问诊的过程中我了解到，该患者有间接暴力外伤史：患者骑电动车从侧方摔倒，右肩部着地，由于间接暴力，使力传导到右侧锁骨导致骨折。右锁骨正位检查显示右侧锁骨中段骨质碎裂成4块，即发生了右侧锁骨中段粉碎性骨折。
由于锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后因骨质断裂处形成血肿，以及软组织损伤导致水肿，出现肿胀。皮下毛细血管破裂出血，红细胞被破坏，血红蛋白分解为紫色、青色等形成瘀斑。局部压痛明显，锁骨S型消失，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后方移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远端折端向前、下方移位，可有重叠。肩峰与胸骨柄间距离变短，肩部下垂。由于肩关节的活动，可感到骨摩擦感，使疼痛加重，为了减少肩部活动引起的骨折端移动而导致疼痛，患者只能用左手扶着右肘部。加上胸锁乳突肌对骨折近端的牵拉，患者头部向患侧倾斜时可感到疼痛加重。
八
锁骨骨折的检查
上胸部的正位X线拍片是不可缺少的检查方法。
锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。[4]
九
锁骨中段骨折的治疗方法
非手术治疗：对常见的中1/3移位骨折一般均可采用闭合复位,“co”字绷带固定。一般需固定4周，粉碎性骨折可延长固定至6周。大多数病例均可达到骨折愈合。[3]
锁骨骨折复位后以8字石膏固定
手术治疗:加拿大骨科创伤协会的一项多中心前瞻性临床研究中发现，手术治疗锁骨骨折的畸形愈合率和不愈合率较非手术治疗明显降低，患者肩关节功能恢复更好。这与锁骨骨折内固定术能够达到解剖复位、即时稳定，恢复锁骨的正常形态和功能，从而使患者能早期进行肩关节功能锻炼密切相关［6］。
目前针对锁骨中段骨折的临床治疗方法有重建锁定钢板、锁定解剖钢板、Herbert中空螺钉和交锁髓内钉四种。在项炜等人的论著中对四种手术治疗后的疗效进行了比较[7]。
重建锁定钢板术
解剖钢板固定术
Herbert中空螺钉固定术
交锁髓内钉固定术
本病例中进行的解剖钢板固定术的优点包括：
(1)根据锁骨S形解剖结构设计,术中一般不需塑形,可缩短手术时间。
(2)粉碎性骨折先用细钢丝捆扎可将复杂骨折变为简单骨折，保证复位效果，增加稳定性，可以防止早期活动时螺钉拔出、钢板松动。
(3)术后可以进行早期功能锻炼，上肢功能恢复满意。[8]
解剖钢板固定术
3.术后治疗：
(1)固定期间即可开始练习手握拳动作、肘关节屈伸活动及肩后伸活动。促进血液循环、消除肿胀，防止肩关节僵硬和粘连。一般需固定4周，粉碎性骨折可延长固定至6周。
(2)活血化瘀、消肿止痛及营养性药物，视情况可用抗生素抗感染。
(3)术后对患者实施综合康复治疗，其可改善关节活动度、预防粘连、增强肌力，可以促进肩关节功能恢复，提升生活质量[9]
下午6点24分，手术成功结束。两天后我回骨科问病人的情况，带教老师带我看了术后的片子，片子显示钢板与锁骨贴切，病人也恢复得很不错，准备再住两天就出院。
本病例对我来说意义非凡，是我人生中见过的第一台手术，也是我与临床最近的距离。在此向预见习的带教老师们和无数医学学者老师们致敬！
医路长漫漫，但何惧？
愿，一笔，一仁心，一袭白衣，自在度一生！
参考文献
[1]石作砺,于葆.运动解剖学、运动医学大辞典:[M].北京:人民体育出版社,
[2]高秀来.系统解剖学[M].北京大学医学出版社,.
[3]翟桂华.锁骨骨折[J].骨与关节损伤杂志,(02):-.
[4]王辰.内科学.第三版.北京：人民卫生出版社，：-
[5]马利民.锁骨骨折治疗方法的选择与思考[J].临床医药文献电子杂志,,5(70):78.
[6]CanadianOrthopaedicTraumaSociety.Nonoperativetreatment
